Acetilsalicilna kiselina u prevenciji i terapiji kardiovaskularnih bolesti

AUTOR: Dr. Aleksandar Janjičić, specijalista interne medicine, subspecijalista kardiolog

Kardiovaskularne bolesti su bolesti srca i krvnih sudova. To su bolesti modernog doba i rezultat su nezdravih životnih navika. U posljednjih 15 godina vodeći uzroci invaliditeta i smrti u svijetu su infarkt miokarda i moždani udar. Godišnje od ovih bolesti umre oko 17 miliona ljudi, a procjenjuje se da će do 2030. taj broj biti oko 23 miliona. Podaci za Bosnu i Hercegovinu su nešto oskudniji, ali svakako pokazuju da je trend isti kao i u svijetu i da ove bolesti uzrokuju više od 50 posto svih smrtnih slučajeva. Čak se smatra da svakih 60 minuta jedna osoba u našoj zemlji umre od infarkta miokarda. Finansijski teret je, također, ogroman. Procjena iz 2006. godine pokazuje da su troškovi liječenja ovih bolesnika u Evropi iznosili oko 169 milijarde eura.

Značaj prevencije

Ovi podaci ukazuju da svaka mjera, bila ona nefarmakološka ili farmakološka, a koja ima dokazan učinak na smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, treba postati dio svakodnevnice. Takve preventivne metode mogu znatno smanjiti učestalost velikih kardiovaskularnih događaja, pa tako i sačuvati veliki broj života i, u konačnici, dovesti do bitnih finansijskih ušteda, što je naročito značajno za zdravstvene sisteme siromašnih zemalja kao što je naša. 

Kada su u pitanju nefarmakološke mjere, odavno je poznat i stalno naglašavan značaj zdrave ishrane, prestanka pušenja, više kretanja, smanjenja tjelesne težine itd. S druge strane, u timu farmakoloških mjera postoji važan igrač, čiji je učinak na smanjenje incidence kardiovaskularnih događaja dokazan kroz brojna klinička istraživanja i razne druge studije. U pitanju je acetilsalicilna kiselina (ASK), koja od momenta pronalaska do današnjeg dana ostaje jedan od lijekova koji se najčešće upotrebljavaju. Milioni ljudi širom svijeta svakodnevno koriste ASK. To je jedan od najsvestranijih lijekova i često nazvan „lijekom stoljeća“. Osim upotrebe u prevenciji infarkta miokarda i moždanog udara u rizičnim grupama bolesnika, upotrebljava se i za smanjenje blagog do umjerenog bola, temperature, kao i tretiranje raznih upalnih stanja. Istražuje se i njeno potencijalno djelovanje na smanjenje nekih formi kancera. Postoje i podaci da kod starijih ljudi može smanjiti opasnost od gubitka memorije.

Efikasnost ASK u smanjenju incidence neželjenih kardiovaskularnih događaja (KVD) potječe od njenog mehanizma djelovanja. ASK već u niskim dozama, 75-100 mg, pokazuje antiagregacijski učinak, odnosno smanjuje agregaciju (sljepljivanje) krvnih pločica – trombocita. Jednostavnije rečeno, smanjuje mogućnost nastanka krvnih ugrušaka – trombova. To je učinak koji prestaje tek 8 do 12 dana nakon prestanka uzimanja ASK. Kako nijedan lijek nije bez neželjenog dejstva, značajno je naglasiti povećavan rizik od krvarenja, naročito gastrointestinalnog krvarenja, kao posljedicu upotrebe ASK.  Zato je vrlo važno procijeniti odnos benefit/rizik od primjene ASK prije uključivanja ovog lijeka. 

Ko treba svakodnevno uzimati malu dozu ASK? 

Odgovor na ovo pitanje je važan jer je sigurno da nema potrebe da svako uzima ovaj lijek. Da bi se to definiralo, treba razlikovati pojmove primarne i sekundarne prevencije. Primarna prevencija podrazumijeva sprečavanje prvog KVD kod osobe kod koje se KVD nije ranije dogodio, dok je sekundarna prevencija sprečavanje ponovnog infarkta miokarda ili moždanog udara kod osobe koja ga je već doživjela. Postoje pouzdani dokazi iz brojnih studija koji pokazuju pozitivan učinak svakodnevnog uzimanja malih doza ASK (75-100 mg) za sekundarnu prevenciju. Drugim riječima, svakoj osobi koja je preživjela neki kardiovaskularni incident u svakodnevnu terapiju treba uvesti ASK 100 mg (1 tableta od 100 mg dnevno), jer to dovodi do smanjenja rizika od ponovnog infarkta miokarda i moždanog udara. Kada se radi o primarnoj prevenciji, postoje kontroverze i oprečna mišljenja. Ipak, potrebno je pratiti struku, dokaze i tijela koja se bave kardiologijom, kao što je Evropsko udruženje kardiologa, koje naglašava da upotreba ASK u primarnoj prevenciji nije opravdana. Istog stava su i Agencija za hranu i lijekove Sjedinjenih Američkih Država (Food and Drug Administration, FDA) i Evropska agencija za lijekove (European Medicines Agency, EMA). Razlog za ovakav stav je što postoje dokazi koji pokazuju da niske doze ASK zaista smanjuju rizik od prvog infarkta miokarda, međutim, nema pouzdanih dokaza da ASK u primarnoj prevenciji dovodi do smanjenja rizika od moždanog udara i ukupne kardiovaskularne smrtnosti. Znajući za rizik od krvarenja, pri primjeni ASK u primarnoj prevenciji treba biti obazriv. Preciznije, benefiti od primjene ASK u primarnoj prevenciji ne nadmašuju rizik i stoga se i ne preporučuje. Tako, recimo, britanske smjernice (NICE smjernice) ne preporučuju primjenu ASK u primarnoj prevenciji čak ni kod rizične grupe pacijenata kao što su dijabetičari. 

Oprez kod doziranja 

Neko se može zapitati zašto male doze ASK u prevenciji KVD kada znamo da se doze od 500 mg uzimaju kod bolova i povišene temperature. Pa to je zbog već spomenutog rizika od krvarenja. S povećavanjem doze raste i rizik od krvarenja. Uzevši u obzir da za sekundarnu prevenciju KVD pacijent doživotno treba da uzima lijek, a kod temperature i bolova ta primjena je daleko rjeđa i povremena, nameće se jasan zaključak. Niže doze pokazuju antiagregacijski učinak, ali imaju nižu incidencu krvarenja i stoga su sigurnije za dugotrajnu primjenu.

Također, značajno je napomenuti i važnost vrste tablete. Naime, svjesni smo brojnih reklama o tzv. gastrorezistentnim tabletama ili tabletama koje „štite“ želudac. Tim tabletama se daje neosnovana prednost u terapiji.  Američko društvo za hipertenziju je jasno istaklo da ne postoje validni dokazi koji pokazuju da je zaštita gastrointestinalnog trakta veća gore spomenutim tabletama. Jedina sigurna zaštita jeste uzimanje lijekova koji se nazivaju inhibitori protonske pumpe (IPP), zajedno s tabletom ASK. Među njima je najpoznatiji pantoprazol. Međutim, to ne znači da svako ko pije ASK mora uzimati i neki IPP. To je važno samo kod pacijenata koji imaju povećan rizik od krvarenja ili imaju neka stanja i bolesti koja dovode do povećanog rizika od krvarenja. Tu procjenu svakako treba ostaviti ljekaru i farmaceutu. S druge strane, neobložene tablete imaju dvije prednosti. Prva je da se lijek brže i potpunije oslobađa i brže stiže u sistemsku cirkulaciju, gdje ispoljava svoje djelovanje, odnosno zaštitu pacijenta. Druga prednost jeste kod onih pacijenata koji dožive neki kardiovaskularni incident kao što je infarkt miokarda ili moždani udar. U tom slučaju, ukoliko je u mogućnosti, pacijent treba sažvakati tri upravo NEOBLOŽENE tablete ASK (npr. Bospyrin®), ukupno 300 mg. Ta doza se, prema postojećim dokazima, smatra potencijalno životno spašavajućom terapijom, a u slučaju neobložene tablete i žvakanjem istih, ASK izuzetno brzo stiže u cirkulaciju, gdje ispoljava djelovanje. Procjenjuje se da je potrebno svega 7 minuta da ASK stigne na mjesto djelovanja nakon žvakanja neobložene tablete. U slučaju gastrorezistentne tablete, to vrijeme je znatno duže, što u ovakvim situacijama može napraviti ogromnu razliku za pacijenta.

Na kraju, da zaključimo: primjena ASK ima signifikantne benefite za pacijente koji su već imali neki KVD i stoga se upotreba ASK u sekundarnoj prevenciji jasno preporučuje i vrlo je poželjna. S druge strane, kada se radi o primarnoj prevenciji, potrebno je procijeniti benefite i rizike i svakako slušati savjete ljekara i farmaceuta. Nova saznanja i dokazi će se pojaviti u budućnosti pa ćemo za neke nedoumice i nejasnoće sigurno dobiti jasniju sliku i stav. 

Facebook komentari