Čir na želucu

Autor: dr Milan Damjančević, specijalista interne medicine, endoskopista

Čir (ulkus) na želucu se definiše kao oštećenje sluzokože želuca koje u prečniku zahvata više od pet milimetara, dok se njegova dubina proteže do submukoze (sloj ispod sluzokože).

Čir na želucu se javlja češće kod starijih osoba, sa najvećom učestalošću javljanja u šestoj deceniji života, a više od polovine bolesnika sa čirom želuca su muškarci. Čir na želucu se rjeđe javlja od čira na dvanaestopalačnom crijevu, ima blaže simptome, pa se često otkriva tek kada počnu da se razvijaju komplikacije.

Želudačni čir od početka može biti maligan (zloćudan). Benigni (dobroćudni) čir na želucu se mnogo češće nalazi dalje (niže) od linije koja razdvaja želudačnu sluzokožu gornjeg dijela želuca, gdje se stvara kiselina, od antruma – donjeg dijela želuca. Benigni čir na želucu je udružen sa infekcijom bakterijom Helicobacter pylori i gastritisom antruma (zapaljenje sluznice antralnog dijela). Nasuprot njemu, čir izazvan prekomjernom upotrebom lijekova, poput nesteroidnih antireumatika (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen i drugi) nije udružen sa hroničnim aktivnim gastritisom.

Najveći broj oštećenja sluzokože želuca kod čira na želucu povezan je sa bakterijom Helicobacter pylori ili sa prekomjernom upotrebom lijekova nesteroidnih antireumatika (NSAIL). Čir na želucu se najčešće javlja u prepiloričnoj regiji (dio želuca uz prelaz prema dvanestopalačnom crijevu) ili u tijelu želuca, a može biti udružen sa čirom dvanaestopalačnog crijeva. Lučenje želudačne kiseline (bazalno ili stimulisano unijetom hranom) najčešće je normalno ili smanjeno kod pacijenata sa čirom želuca. 

Rekli smo da infekcije želuca bakterijom H. pylori predstavljaju najčešći uzrok nastajanja čira na želucu. Ova bakterija igra ulogu i u nastajanju limfoma želuca koji su ograničeni na sluzokožu želuca (MALT), kao i u nastajanju adenokarcinoma želuca. Nakon njene eradikacije (odstranjenja), može doći do smanjenja učestalosti pojave karcinoma želuca. Ova bakterija se nalazi u dubljim slojevima sluznog gela koji oblaže sluznicu želuca ili se nalazi između sloja sluznog gela i epitela (pokrovnog sloja) želuca. Bakterija može biti pripijena za epitel želuca i pod normalnim uslovima ne vrši invaziju na ćelije. Njen izgled i biološke karakteristike joj omogućavaju stanovanje u agresivnoj, izrazito kiseloj sredini želuca.

Uglavnom živi u antralnim (donjim) dijelovima želuca, ali kasnije može migrirati prema gornjim dijelovima želuca. Ukupan broj oboljelih od H. pylori infekcije različita je u svijetu, a najčešće zavisi od životnog standarda pojedinih regija. U zemljama u razvoju, 80% populacije može biti inficirano ovom bakterijom već u dobi do 20 godina, dok je u razvijenim zemljama rizik od infekcije nešto manji. Generalno, broj inficiranih raste sa godinama života, tako da je učestalost poslije 50. godine života oko 50%. Prenošenje H. pylori sa osobe na osobu moguće je oralno – oralnim i fekalno – oralnim putem, a faktori rizika za infekciju H. pylori su: rođenje ili boravak u zemlji u razvoju, slab socio-ekonomski status, prenaseljenost, nehigijenski uslovi života, zagađena hrana ili voda, izloženost želudačnom sadržaju inficirane osobe. H. pylori infekcija je uvijek udružena sa hroničnim aktivnim gastritisom, ali se samo kod 10-15 posto inficiranih osoba razvije pravi čir. Prema studijama, bakterija se javlja u 70 posto pacijenata sa čirom želuca.

Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi predstavljaju jednu od najčešće upotrebljivanih grupa lijekova. Spektar NSAIL neželjenih efekata kreće se od mučnine i dispepsije (bol ili nelagoda u gornjem dijelu trbuha) kod 50-60 posto pacijenata, pa do ozbiljnih gastrointestinalnih komplikacija kao što su nastajanje čira na želucu (i na dvanaestopalačnom crijevu) koji se može komplikovati krvarenjem ili perforacijom (pucanjem, prskanjem) kod 3-4 posto pacijenata. 

Pušenje značajno utiče na nastanak čira želuca koji, ne samo da je češći kod strastvenih pušača, već pušenje ometa i zarastanje čira, njegov odgovor na terapiju, a značajno povećava i komplikacije kao što je perforacija. Genetička predispozicija takođe igra ulogu u nastajanju čira želuca. Nasljednici u prvom koljenu pacijenata oboljelih od čira na želucu tri puta češće oboljevaju od čira. Povećana učestalost čira kod pacijenata sa krvnom grupom nula (0), takođe predstavlja dokaz da genetički faktori igraju ulogu u nastajanju ovog oboljenja. Stres kao i način ishrane takođe mogu doprinijeti nastajanju čira na želucu.  Različita pića koja sadrže alkohol i kofein mogu uticati na nastanak ovog oboljenja.

Kliničke karakteristike

Bol u trbuhu se javlja kod čira na želucu, kao i u mnogim drugim gastrointestinalnim oboljenjima, pa zbog toga može imati nedovoljan značaj za postavljanje sumnje na čir. U više od 10 posto pacijenata koji su na terapiji sa NSAIL i koji imaju oštećenje sluzokože, početni simptomi mogu biti znaci komplikacija čira (krvarenje, perforacija, stenoza/abnormalno suženje). Bolovi u gornjem dijelu trbuha koji se opisuju kao pečenje ili svrdlanje mogu se javiti kod pacijenata sa čirom želuca. Žale se i na neugodan osjećaj koji se kod ovakvih pacijenata opisuje kao težina u trbuhu, bolna osjetljivost ili intenzivan bol. Kod pacijenata sa čirom želuca, ovaj neugodni osjećaj se javlja nakon uzimanja hrane. Tu su i mučnina i gubitak tjelesne mase. Bol koji postaje stalan simptom i koji ne prolazi poslije uzimanja hrane ili antacida (sredstva protiv kiseline), a širi se u leđa, ukazuje na penetraciju (prodor) čira u gušteraču. Iznenadan bol koji se širi po cijelom trbuhu može ukazivati na perforaciju. Bol koji se pogoršava uzimanjem hrane, mučnina i povraćanje nesvarenog sadržaja ukazuje na opstrukciju pilorusa (mišićnog sfinktera na prelazu iz želuca u dvanaestopalačno crijevo). Crna katranasta stolica ili povraćanje sadržaja u vidu taloga kafe ukazuju na krvarenje.

Osjetljivost epigastrijuma (gornjeg dijela trbuha) je najčešći nalaz kod pacijenata sa čirom želuca. Tahikardija (ubrzan rad srca) i ortostatska hipotenzija (nagli pad pritiska pri postavljanju pacijenta u stojeći položaj) ukazuju na dehidrataciju, koja je posljedica povraćanja ili aktivnog krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. Palpatorna bolna osjetljivost i trbuh tvrd kao daska ukazuju na perforaciju („pucanje čira“). Bućkanje pri sukusiji (prodrmavanju) trbuha ukazuje na zaostajanje želudačnog sadržaja, što može biti znak stenoze pilorusa (abnormalno suženje mišićnog sfinktera na prelazu u dvanaestopalačno crijevo).

Komplikacije čira na želucu

Gastrointestinalno krvarenje je najčešća komplikacija. Često javljanje ove komplikacije kod starijih pacijenata je posljedica povećane upotrebe nesteroidnih antireumatika. Druga česta komplikacija čira je perforacija (prskanje, pucanje), koja se sreće kod oko 6 -7% pacijenata sa čirom. I ovdje je pojavljivanje perforacije češće kod starijih pacijenata koji su na terapiji nesteroidnim antireumaticima. Penetracija je oblik perforacije pri kojoj čirni tunel prelazi na susjedni organ. Čir želuca najčešće penetrira u lijevi lobus jetre. Stenoza pilorusa je komplikacija koja nastaje kod 1-2% pacijenata sa čirom. Novonastali znaci rane sitosti, mučnine, povraćanja i bola nakon obroka, kao i gubitak težine mogu ukazati na postojanje stenoze pilorusa.

Dijagnostika čira želuca

Barijumsko ispitivanje gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta (RTG gastroduodenuma sa dvostrukim kontrastom) je starija metoda u otkrivanju čira želuca. Mana ove metode je što je senzitivnost u otkrivanju malih čireva (manjih od 0,5 cm) jako mala. Endoskopija je mnogo osjetljiviji i specifičniji metod otkrivanja čira želuca. Endoskopija, kao zlatni standard, omogućava direktan pregled sluzokože, fotodokumentaciju defekata sluzokože, biopsiju sa mjesta promjene i potvrdu maligniteta čira ili njegovu infekciju sa H.pylori. Omogućava otkrivanje malih čireva, kao i krvarenja iz čira.

Liječenje

• Zabrana uzimanja nesteroidnih antireumatika (NSAIL) 
• Higijensko – dijetetski režim
• Lijekovi za neutralizaciju kiseline:
  • antacidi –  lijekovi koji koče lučenje kiseline
  • antagonisti H2 receptora (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin)
  • inhibitori protonske pumpe ili IPP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol), najmoćniji inhibitori lučenja želučane kiseline danas poznati, dio trojne terapije za eradikaciju H. pylori
• Citoprotektivni lijekovi :
  • sukralfat
  • preparati koji sadrže bizmut, efikasni u liječenju H. pylori infekcija
  • analozi prostaglandina

• Terapija H. pylori, empirijski kod dijagnostikovanog čira na želucu ili kod dokazane H. pylori infekcije kod pacijenta sa čirom, 14 dana, uz produženje IPP terapije još 4-6 sedmica:
  • trojna (dva antibiotika, inhibitor protonske pumpe i probiotik) ili 
  • četvorna (dva antibiotika, inhibitor protonske pumpe, preparat bizmuta, probiotik)
• Operativno liječenje čira na želucu.