Diskus hernija

AUTOR: Dr Mersad Baručija, specijalista neurohirurgije

Diskus hernija, odnosno prolaps diska, je dijagnoza koja se postavlja kada se međupršljenski disk, koji se nalazi između dva kičmena pršljena, pomjeri iz svog ležišta i dovede do pritiska na živac ili kičmenu moždinu. Pomjeranje diska se može desiti na bilo kojem dijelu kičme, ali se najčešće javlja na vratnom ili slabinskom dijelu.

Disk se sastoji od unutrašnje mekane jezgre (nucleus) i spoljašnjeg fibroznog dijela – tzv. prstena (anulus). Njihova je funkcija amortizacija. Dok se krećemo, hodamo, trčimo, skačemo ili samo sjedimo, različite sile iz svih pravaca djeluju na kičmu. Te sile ne smiju se direktno prenositi na same pršljenove pa se one ublažavaju na nivou diskusa, upravo kao kod amortizera.

Hernija diska nastaje kada mekani unutrašnji dio diska iskoči iz svog ležišta, probije fibrozni prstenasti dio diska i uđe u kičmeni kanal. To za posljedicu ima pritisak na kičmenu moždinu ili živac (ili korijen živca) koji izlazi iz tog segmenta kičme, a u zavisnosti na kom je nivou došlo do diskus hernije i pritiska živčanih struktura, dolazi do razvoja specifičnih simptoma.

A picture containing text, clipart

Description automatically generated
Diagram

Description automatically generated

Uzroci nastanka diskus hernije

Diskus hernija je najčešće rezultat postepenog starenja vezanog uz trošenje i degeneraciju međupršljenskog diska. Kako starimo, tako kičmeni diskovi gube vodu. To diskove čini manje fleksibilnim, smanjuje im se elastičnost, sužava se međupršljenski prostor i diskovi polako gube sposobnost amortizacije pritisaka, a pri pojačanom mehaničkom opterećenju postaju skloniji pucanju. Uzroci nastanka diskus hernije su različiti, ali je loša postura (tj. loše držanje tijela) preduslov da se pojavi problem. Promjene koje se dešavaju na disku nastaju usljed manjka fizičke aktivnosti, ali i pretjerane fizičke aktivnosti, predugog sjedenja, radnog mjesta koje zahtijeva određeni položaj koji tijelu ne odgovara itd. 

U prvoj fazi dolazi do dehidracije (gubitka vode) u disku koji je u središnjem dijelu želatinozan. Kada dođe do dehidracije, to je prvi znak početka degenerativnih promjena na zahvaćenom disku. U drugoj fazi, želatinozni sadržaj iz jezgre diska probija fibrozni prsten i dolazi do stanja koje se zove prolaps diska. U ovoj fazi pacijent može osjetiti bol u leđima i prve simptome diskus hernije. U slučaju da dođe do daljeg propadanja diska, a to se najčešće dešava usljed nekog naglog pokreta ili podizanja teškog tereta iz neprikladnog položaja, dolazi do ekstruzije diska, stanja kada veći komad diska ulazi u kičmeni kanal i pritišće kičmenu moždinu i živac u većem stepenu. 

Pojava diskus hernije je nerijetko vezana za određene profesije. Prije svega, to su sjedeći kancelarijski poslovi, vozači kamiona, taksisti te osobe koje obavljaju poslove u polusagnutom položaju.

Simptomi diskus hernije

Pacijent osjeća bol, gubi osjećaj ili osjeća slabost na mjestu gdje se dogodila diskus hernija. Intenzitet bola zavisi od jačine pritiska diska na živac ili kičmenu moždinu, odnosno stepena oštećenja živčanog korijena koji izlazi iz tog segmenta kičme. U zavisnosti u kojem dijelu kičme je došlo do diskus hernije, može se javiti cervikalni bolni sindrom ili lumbalni bolni sindrom.

Cervikalni bolni sindrom je stanje  kada  je diskus hernija u vratnom dijelu kičme. Pacijent može osjećati bol u jednoj lopatici, između lopatica ili u ramenima, utrnulost ili trnce niz ruke, potiljačne glavobolje, slabost mišića ruke (onih mišića koje inerviše uklješteni živac). Pokretljivost  u vratu je bolna i smanjena. Ako je prolaps diska veliki i vrši pritisak na kičmenu moždinu, može uzrokovati utrnulost i ukočenost obje noge te dovesti i do nekontrolisanog mokrenja i nevoljne stolice.

Lumbalni bolni sindrom je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema današnjice i najčešći uzrok izostanka s posla. Procjenjuje se da tri četvrtine populacije tokom života bar jednom osjeti bol u području donjeg, slabinskog dijela kičme koji se ponovi tokom života kod najmanje 50 posto ovih pacijenata. Najčešće se javlja između tridesete i pedesete godine starosti, podjednako često kod osoba oba spola. 

Bol je lokalizovan u donjem dijelu leđa i širi se kroz glutealnu regiju i prema zadnjoj i bočnoj strani natkoljenice, sve do stopala i prstiju. Tijelo zauzima zaštitni, najmanje bolan, tj. antalgičan položaj. Često je izraženo trnjenje i ispadi površinskog osjećaja u pojedinim dijelovima kože, tzv. dermatomima koji anatomski odgovaraju živcu koji ih inerviše, a koji je komprimiran (pritisnut). U težim slučajevima nastaju neurološki ispadi koji se sastoje u potpunom ili djelomičnom gubitku refleksa na donjim ekstremitetima, motornoj slabosti mišića nogu i hipotrofijom zahvaćenih mišića (smanjenjem mišićne mase). U najtežim slučajevima gdje je velika kompresivna hernija, može doći i do gubitka kontrole funkcije mokrenja što se smatra hitnim stanjem i zahtijeva hitnu operaciju. 

Dijagnostikovanje diskus hernije

U postavljanju dijagnoze, osim simptoma koje pacijent navodi ljekaru, neophodan je detaljan fizikalni pregled pacijenta. Prilikom fizikalnog pregleda ljekar ispituje osjetljivost određenih područja ekstremiteta, usklađenost pokreta, mišićnu snagu i reflekse. Radi se i test istezanja, u kojem se ispružene noge podižu od podloge, a da se pritom ne savija koljeno. Ljekar primijeti u kojem se položaju bol u nozi pojačava. Što je manji ugao, odnosno manja udaljenost od podloge, kompresija na živac je veća. 

Gubitak motorne (mišićne) snage u ekstremitetima, slabost kontrole pražnjenja crijeva i poteškoće pri mokrenju znakovi su većeg problema s kičmom. Ovakvi simptomi zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć i najčešće se moraju hitno hirurški operisati. 

Od dijagnostičkih procedura, zlatni standard je magnetna rezonanca kičme (MRI) kojom se postavlja dijagnoza i utvrđuje stepen diskus hernije. Hernija se najčešće javlja u donjem slabinskom dijelu kičme i to između L4-L5 i L5-S1 pršljena, a u manjoj mjeri i donjim nivoima vratne kičme, između C5-C6 i C6-C7 pršljena.

A picture containing text, person

Description automatically generated

Liječenje diskus hernije

Koju vrstu terapije ćemo primijeniti zavisi od zdravstvenog stanja, kliničke slike i prethodnog načina liječenja. U liječenju se obično koristi više metoda, kako bi se problem riješio što brže. Najveći broj bolesnika sa bolnim sindromima kičme imaju dobar odgovor na konzervativnu terapiju pa nije ni potrebno hirurško liječenje.

Liječenje diskus hernije provodi se pomoću tri opcije.

Prva opcija uključuje liječenje lijekovima i mirovanje. U početnoj fazi, prilikom jakih bolova, preporučuje se mirovanje tri do sedam dana i pozicioniranje u Williamsovom položaju, odnosno ležanje na leđima sa savijenim koljenima i kukovima. U akutnoj fazi bolesti, dakle prvih nekoliko dana, primjenjuju se hladne obloge ili led. Obloge se drže na bolnom mjestu kičme 15 minuta i stavljaju se svaka tri do četiri sata. Lijekovi koji pomažu su: analgetici protiv bolova, antiinflamatorna sredstva protiv upale i sredstva protiv spazma muskulature. Dodatno se za oporavak živaca uključuje vitamin B12 i alfa-lipoična kiselina. Ako uobičajena terapija lijekovima ne daje adekvatan pozitivan odgovor, potrebno je aplicirati epiduralne periradikularne injekcije pod kontrolom RTG uređaja ili ultrazvuka, a koje sadrže smjesu kortikosteroida i lokalnih anestetika.  

Druga opcija liječenja je fizikalna terapija. Nakon smirenja intenzivne bolne faze, pacijenti se javljaju fizijatrima koji uključuju fizikalni tretman koristeći širok spektar elektroterapije: elektroterapija, ultrazvuk,  laser, TENS/transkutana električna nervna stimulacija, magneto-terapija; zatim manuelne masaže, a potom i kineziterapiju, tj. vježbe kojima želimo aktivirati posturalne mišiće. Međutim, ne treba zaboraviti da se diskus hernija ne može potpuno izliječiti bilo kojim od ova dva načina liječenja jer nije moguće vratiti prolabiranu hrskavicu natrag na svoje mjesto i popraviti herniju. Simptomi koji uzrokuju nelagodu postepeno se vremenom eliminišu, ali hernije diskusa ipak ostaju.

Treća, i posljednja opcija je operacija! Samo 10 posto pacijenata sa dijagnozom hernije diska na samom kraju mora pristupiti operativnom liječenju.  Operacijom treba ukloniti herniju diska koja izaziva neurološko oštećenje ili dugotrajni bolni sindrom, unatoč provedenom konzervativnom liječenju.

Mikrodiscektomija, kao minimalno invazivna operacija, danas predstavlja zlatni standard operacije slabinske hernije diska u kojoj se korištenjem operacijskog mikroskopa precizno  uklanjaju svi dijelovi hernije, a sačuva se stabilnost slabinskog segmenta kičme. Tako se smanjuju moguće komplikacije operacije, ubrzava se oporavak bolesnika i skraćuje vrijeme rehabilitacije. 

Hirurški zahvat obavlja se pod općom anestezijom, bez ili sa minimalnim odstranjenjem kosti, traje približno 45 minuta, a rez na koži iznosi otprilike četiri centimetra. Na dan zahvata bolesnik može početi sa hodanjem, prvi postoperativni dan napušta bolnicu, četvrti do peti dan poslije operacije može hodati i do hiljadu metara u jednom mahu. Dvije do tri sedmice nakon operacije počinje fizikalna rehabilitacija pod kontrolom fizijatra, koja traje dvije do tri sedmice. Ukupna rehabilitacija traje od dva do tri mjeseca, nakon kojih se pacijent vraća na posao. 

Dobar ili odličan rezultat operacije hernije diskusa slabinske kičme očekujemo u otprilike 85 posto slučajeva. U 7 do 10 posto slučajeva naknadno dolazi do ponovne rehernijacije (većinom nastaje kao posljedica nepridržavanja datih postoperativnih uputa) koja se opet uspješno liječi reoperacijom. 

Do komplikacija u operativnom zahvatu dolazi u manje od jednog procenta svih slučajeva. One uključuju intraoperativno oštećenje jednog korijena živca ili duralne ovojnice te postoperativni hematom (krvarenje) ili razvoj upale tkiva. Navedene komplikacije se uspješno preveniraju i tretiraju korištenjem mikrohirurških operativnih tehnika, kao i pravovremenim prepoznavanjem i tretmanom postoperativnih komplikacija. Strah pacijenta od nepokretnosti i eventualnog invaliditeta nakon operacije je neopravdan te je rezultat neznanja i neadekvatne informisanosti pacijenata.

Operacije vratne hernije diska prednjim pristupom, uz fuziju i/ili instrumentaciju (ACDF), provode se najčešće na jednom, dva, rjeđe na tri bolesna međupršljenska diska. U ovoj operaciji se koristi mikrohiruški otvoreni prednji pristup, a zahvat se provodi u dva dijela. Prvi dio operacije je postupak odstranjenja oboljelog diska. Potom slijedi kompletno uklanjanje međupršljenskog diska i prolabiranih dijelova diska iz kičmenog kanala, a za jasnu vizualizaciju koristi se operativni mikroskop. Drugi dio operacije je biomehanička stabilizacija. Provodi se umetanjem tzv. CAGE-ova (napravljen od vještačkog PEEK materijala) na mjestu anatomske pozicije odstranjenog diska. Postotak fuzije, tj. spajanja susjednih pršljenova, pospješuje se ugradnjom titanijumskih pločica s vijcima koje dodatno stabilizuju operisane segmente vratne kičme, a postavljaju se na prednji dio trupova pršljenova. Par sati nakon operativnog zahvata pacijent se vertikalizira (uspravlja) i samostalno hoda, prvi postoperativni dan jede uglavnom kašastu hranu, sutradan sve normalno, a bolnicu napušta za dva do tri dana.  Dvije do tri sedmice nakon operacije počinje fizikalna rehabilitacija pod kontrolom fizijatra koja traje dvije do tri sedmice. Ukupna rehabilitacija traje od dva do tri mjeseca.

Prevencija diskus hernije

U prevenciji bolesti preporučuje se svakodnevno vježbanje kako bi se očuvala snaga mišića trupa i pokretljivost kičme. Poželjno je kontinuirano bavljenje sportom umjerenog obima, kao što je plivanje, pravilno lagano trčanje ili brzo hodanje. Prilikom svakodnevnih aktivnosti treba stalno paziti na dodatna opterećenja kičme prilikom nošenja i podizanja tereta, na pravilan položaj kada se podiže teret te treba izbjegavati duže sjedenje i stajanje, kao i prinudne položaje u kojima se pojačava bolnost. Kod hroničnog bola u leđima, pri većim aktivnostima preporučuje se nošenje specijalnih ortoza koje stabilizuju i rasterećuju kičmu.

Facebook komentari