Duboka venska tromboza (DVT)

AUTOR: Prim. dr Nadira Buturović, specijalista interne medicine i kardiologije

Duboka venska tromboza označava nastanak krvnog ugruška (tromba) unutar dubokog venskog sistema. DVT (duboka venska tromboza ili tromboza dubokih vena) se može pojaviti bilo gdje na tijelu, ali se najčešće javlja na nogama, u potkoljeničnoj ili natkoljeničnoj regiji. Prema statističkim podacima evropske zajednice, trećina ženske populacije (a četvrtina muške)  pati od problema sa površnim i dubokim venama. U SAD-u, DVT je razlog za 600.000 hospitalizacija i 200.000 smrtnih slučajeva uzrokovanih plućnom embolijom godišnje. Godišnja stopa obolijevanja je od 1 do 2 na 1000 stanovnika. Recidivi bolesti, tj. ponovne epizode se javljaju kod trećine bolesnika. Stopa smrtnosti iznosi oko 20 posto, najviše u prvoj godini obolijevanja. Njen nastanak je multifaktorijalan, a glavni mehanizmi nastanka DVT su:

– usporenje protoka krvi u venama

– ostećenje endotela venskog zida (unutrašnji sloj zida vene)

– povećana koagulabilnost krvi (povećano zgrušavanje krvi).

Pod dejstvom nabrojanih faktora, dolazi do usporavanja protoka krvi, intenzivira se mehanizam zgrušavanja uz već postojeće oštećenje endotela. Vrlo brzo se formira tromb te se prekida cirkulacija u venskom krvnom sudu. Istovremeno sa javlja i mogućnost otkidanja tromba i transporta do plućne cirkulacije. Tada nastaje životno ugrožavajuća bolest – plućna tromboembolija.

Uzroci bolesti

Faktori rizika se dijele se na urođene i stečene. Urođeni faktori rizika su:

– deficit prirodnih inhibitora koagulacije (zgrušavanja), npr. deficit antitrombina, proteina C i S

– nedostatak faktora zgrušavanja

– prisustvo genskih mutacija.

Stečeni faktori rizika su:

– pušenje

– starosna dob preko 40 godina (sa starenjem se povećava rizik obolijevanja od DVT)

– spol (žene imaju  veću sklonost obolijevanju, posebno u reproduktivnoj dobi, trudnoći te kod primjene kontraceptiva)

– imobilizacija zbog usporavanja cirkulacije (povrede, hirurška intervencija, posebno u prethodna tri mjeseca)

– maligne bolesti

– trudnoća i postporođajno doba

– upotreba oralnih kontraceptiva i nadomjesne estrogenske terapije

– sjedeći položaj zbog usporavanja cirkulacije (npr. putovanje avionom, autom)

– pretilost

– dehidracija

– kateteri, elektrode kao strano tijelo u venama

– hronične bolesti (hipertenzija, dijabetes, autoimune bolesti, nefrotski sindrom).

Ako osoba ima dva i više faktora rizika, mogućnost obolijevanja od DVT može biti i do 50 puta veća.

DVT  može biti provocirana (ako je nastala nakon tri mjeseca od izlaganja nekom od stečenih faktora rizika) i spontana (ako je ne možemo dovesti u vezu sa nekim od navedenih faktora rizika).

Kako postaviti dijagnozu duboke venske tromboze?

1. Anamnestički podaci

– Bol  u zahvaćenom dijelu tijela, posebno kod stajanja i hodanja

– Otok (edem) – pri kliničkom pregledu obim oboljele noge je veći u odnosu na zdravu nogu. DVT najčešće nastaje na donjim ekstremitetima, kako u potkoljeničnoj, tako i u natkoljeničnoj regiji

– Promjena boje kože – najčešće se javlja crvenilo ili plava, odnosno, ljubičasta boja (cijanoza). Postoji i zategnutost kože zbog otoka.

– Toplina zahvaćenog ekstremiteta

– Grčevi

– Pozitivan Homanov znak kod kliničkog pregleda. To je bol u listu noge, koja se javlja  kod dorzofleksije stopala (savijanje stopala nagore).

– Opisani simptomi se javljaju i kod drugih lokaliteta bolesti: rame, zdjelica.

– Bol u nozi, otežan hod, pozitivan Homanov znak kod dužeg putovanja avionom, autom ili dužeg sjedenja pobuđuju sumnju na DVT.

2. Color dopler ultrazvuk je komforna metoda za pacijenta, sa visokim stepenom osjetljivosti i specifičnosti. Predstavlja zlatni standard u dijagnostici DVT.

3. Laboratorijske pretrage: određivanje D-dimera, uz ostale prateće parametre. Njihova povećana koncentracija upućuje na veliku vjerovatnost za DVT.

4. Flebografija

5. Magnetna rezonanca

Postoje i asimptomatske forme bolesti, ali su mnogo rjeđe.

Liječenje duboke venske tromboze

Pri potvrđenoj dijagnozi ili sumnji na bolest, potrebno je odmah započeti liječenje zbog stabilizacije kliničkog stanja, a posebno zbog prevencije komplikacija kao što je plućna embolija i posttrombotični sindrom. Potrebno je hospitalizirati pacijenta, a ovisno o kliničkom nalazu i procjeni ljekara, nekada se liječenje odvija u kućnim uslovima.

Principi liječenja su:

1. Mirovanje pacijenta

Potrebno je  uraditi elevaciju noge, podignuti nogu 20 do 40 cm iznad ravni, sa lagano savijenim  koljenom (postaviti jastuk) i staviti hladan oblog. Mobilizirati pacijenta kada se povuče otok, uz nošenje kompresivne elastične čarape ili zavoja.

2. Farmakološko liječenje

Primjenjuje se antikoagulantna terapija. Cilj je smanjiti ugrušak, odnosno „razrijediti krv“, kako bismo usporili i umanjili progresiju bolesti te spriječili komplikacije kao što je plućna embolija – vitalno ugrožavajuća bolest. Započinje se terapija primjenom heparina, čak i kod same sumnje na bolest, ali je uputno potvrditi dijagnozu unutar 24 sata. Primjenjuje se nefrakcionirani heparin, posebno kod  bubrežne insuficijencije i kod sklonosti krvarenju. U novije vrijeme se primjenjuje niskomolekularni heparin. Terapija traje pet do sedam dana, po procjeni ljekara i duže. Istovremeno se uključuje i peroralna terapija – antagonisti vitamina K (varfarin).

Kod primjene ovih lijekova potrebno je kontrolirati laboratorijske nalaze, APTT i INR, koji treba biti u rasponu od 2 do 3 . Znači, terapijska shema se određuje po vrijednosti INR-a, tj. nije  fiksna. Ovisna je o vrijednosti INR-a, ishrani, interakciji sa drugim lijekovima i drugim faktorima.

Posljednjih godina na tržištu se nalazi druga vrsta peroralnih antikoagulansa – inhibitori faktora X koagulacije – koji su mnogo komforniji za pacijenta. Kod primjene ovih lijekova (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran) nisu potrebne laboratorijske kontrole, doza lijeka je fiksna i nije potrebno prilagođavanje ishrane.

Dužina liječenja antikoagulansima zavisi od lokaliteta bolesti, procjene za izlječenje, rizika od krvarenja i pratećih bolesti (komorbiditeta). Naprimjer, za DVT potkoljenične regije preporučuje se antikoagulantna terapija u trajanju od tri mjeseca ako tok bolesti nije kompliciran, za natkoljeničnu regiju šest mjeseci, a za plućnu emboliju godinu dana. Naravno, odluka o dužini liječenja ovisi od procjene ljekara. Ako postoji komorbiditeti, liječenje može trajati i doživotno.

3. Trombolitička terapija

Ovu terapiju treba započeti što ranije, unutar nekoliko dana, ako nema kontraindikacija. Kod ove terapije postiže se brža razgradnja tromba, potpuna restitucija trombozirane vene te se željeni efekat postiže za kraće vrijeme. Posebno je preporučena kod DVT ilijačno femoralne regije, ali je veći rizik od krvarenja. Može se davati venskim putem ili direktno u ugrušak preko katetera.

4. Hirurško zbrinjavanje duboke venske tromboze

– Operativna trombektomija (hirurško odstranjenje tromba)

– Mehanička zaštita aplikacijom filtera balonskim kateterom u obliku kišobrana. Indicirana je kod natkoljenično-zdjeličnog segmenta, kod komplikacija DVT i kod krvarenja.

Komplikacije duboke venske tromboze

– Plućna embolija je najopasnija, nekada životno ugrožavajuća komplikacija duboke venske tromboze. Nakon otkidanja tromba u zahvaćenoj veni, on putuje cirkulacijom do pluća. Ako takav otkinuti tromb začepi neki veliki krvni sud u plućima, prekida se cirkulacija u plućnom krvotoku što može završiti fatalno. Simptomi se javljaju naglo – bol u prsima, preznojavanje, lupanje srca, kratak dah, nedostatak zraka, sukrvičavo pjenasti ispljuvak, nemir, iznenadni kratkotrajni gubitak svijesti (sinkopa). Plućna embolija je na četvrtom mjestu prema smrtnosti među kardiovaskularnim oboljenjima.

– Zatajenje srca

– Posttrombotični sindrom se javlja kod trećine oboljelih. Simptomi su: hronična bol u nozi, edem (otok), promjena boje kože, pojava ulceracija (rana). Promjene su hronične i teško se liječe.

Prevencija nastanka duboke venske tromboze

– Adekvatno liječenje hroničnih bolesti koje predstavljaju rizik za DVT (hipertenzija, dijabetes, varikoziteti (proširene vene), raniji incidenti DVT, moždani udar).

– Izbjegavanje dužeg sjedenja i ležanja. Kod putovanja avionom ili autom, preporučuje se češće ustajanje i promjene položaja tijela.

– Rana mobilizacija trudnica.

– Rana mobilizacija pacijenta nakon hirurških intervencija, posebno u maloj zdjelici.

– Prevencija sa antikoagulansima u pripremi za operativni zahvat kod rizičnih oboljenja.

– Zdrav životni stil, redovna tjelesna aktivnost, zdrava ishrana.

Zaključak

DVT  nije  opasna bolest, ali može izazvati teške komplikacije – plućnu emboliju koja je vitalno ugrožavajuća bolest, kao i hroničnu vensku insuficijenciju. Zato je važno prepoznati simptome bolesti i na vrijeme započeti liječenje.