Glavobolja zbog prekomjernog uzimanja lijekova

Autor: Dr Edin Jusufović, specijalista neurologije 

„Sedare dolorem opus divinum est!“ („Smirivanje bola je božansko djelo!“) 

Stara je Hipokratova izreka koja stoljećima motivira zdravstvene radnike u proučavanju i liječenju bola. Međutim, šta kada se prijeđe granica, kada se padne u zamku? Glavobolje su jedan od najčešćih neuroloških bolnih poremećaja s godišnjom prevalencom i do 77 posto (raspon između 29 i 77 posto, ovisno o zemlji). Od glavobolja povremeno pati gotovo svaka osoba na svijetu. Jaka glavobolja izrazito je onesposobljavajuća, te su glavobolje zbog toga jedan od 10 najčešćih uzroka onesposobljenosti u svijetu. Svojom visokom učestalošću i stepenom onesposobljenja te velikim ekonomskim opterećenjem, kako pojedinca tako i društva u cjelini, glavobolje su bitan javnozdravstveni problem.

Troškovi migrene

Godišnji troškovi migrene u Evropskoj uniji, direktni – koji su vezani uz dijagnostiku i terapiju te indirektni – vezani uz izostanke s posla, procjenjuju se na oko 5 milijardi eura. Danska studija je pokazala da čak osam posto populacije koristi analgetike svakodnevno tokom cijele godine. Zbog prekomjernog uzimanja lijekova, obično analgetika, mogu se pojaviti glavobolje. Glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova (MOH, engl. Medication Overuse Headache) u zdravstvenoj terminologiji po prvi put se pojavljuju pod ovim nazivom 2004. godine. Treće su po učestalosti, odmah nakon tenzionih glavobolja i migrena. Svjetska prevalenca iznosi 1-2 posto. Mogu se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali su češće u četrdesetim godinama, češće su kod žena nego kod muškaraca u omjeru 3-4:1, češće su kod osoba nižeg socioekonomskog statusa i obrazovanja. Pacijenti s MOH-om obično imaju povećani indeks tjelesne mase, poremećaje spavanja, češće su pušači, prekomjerno konzumiraju kahvu i čaj te se često radi o osobama koje žive bez partnera, izložene su čestim stresnim situacijama.  Kriteriji međunarodne klasifikacije glavobolja kažu da je MOH glavobolja koja je prisutna više od 15 dana mjesečno, uz činjenicu da osobe uzimaju analgetike svakodnevno duže od tri mjeseca i da se frekvenca i intenzitet bola pojačavaju, bez obzira na vrstu i dozu analgetika. Potvrdu dijagnoze predstavlja prestanak glavobolja nakon dva mjeseca od prestanka uzimanja analgetika. 

Kada nastaje MOH

MOH obično nastaje kod osoba koje imaju migrene, epizodne ili hronične, zatim tenzione glavobolje, a koje u pozadini boluju i od anksioznog poremećaja, te zbog svakodnevnih bolova počinju sve češće uzimati lijekove protiv bolova, ponekad i u većim dozama. Takva osoba može posegnuti za lijekom iako trenutno nema glavobolju, ali ima strah od razvijanja iste.

Hronična migrena zahvata dva posto svjetske populacije, a po svom se karakteru i jačini boli teže podnosi od epizodne migrene. Da bi se postavila dijagnoza hronične migrene, glavobolja mora biti prisutna 15 ili više dana u mjesecu, tokom više od tri mjeseca, od čega barem osam dana u mjesecu ta glavobolja poprima tipične karakteristike migrenske glavobolje, a da nije vezana uz neki drugi organski poremećaj. Ovaj tip glavobolje specifičan je jer je pri ovako čestoj pojavi boli teško raspoznati pojedine napade. U toku jednog napada karakter glavobolje se može više puta promijeniti. Zbog toga je izrazito teško takve bolesnike održavati bez terapije, pri čemu se uvijek mora posumnjati na MOH. Bolesnici s hroničnom migrenom svaki ili gotovo svaki dan pate od glavobolje i simptoma koji su vezani uz migrenu, a koji su slabije ili jače izraženi. Također je zapaženo da se u tih bolesnika češće javljaju i psihijatrijski komorbiditeti (anksiozno-depresivne epizode), sindrom hroničnog umora, poremećaji spavanja i gastrointestinalne tegobe.

Tokom različitih ispitivanja došlo se do zaključka da se MOH češće razvija kod osoba koje imaju neku od primarnih glavobolja, najčešće migrenu. Uočeno je npr. kod pacijenata koji su redovno uzimali opiode nakon kolektomije, MOH su razvili većinom pacijenti koji su ranije bolovali od glavobolje.   Najvažniji predisponirajući faktor za razvoj MOH-a je prisustvo neke od primarnih glavobolja. Smatra se da će se MOH razviti ako osoba koja boluje od glavobolja svakodnevno uzima analgetike najmanje tri mjeseca.

Kombinacije analgetika

Bilo koji analgetik može dovesti do glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova, ali najčešće to čine kombinirani lijekovi, kao npr. kombinacija kofeina i kodeina, triptani – lijekovi koji se koriste u liječenju migrena te opioidni lijekovi, najčešće preparati tramadola.  MOH se vrlo često previdi. Razlog tome je što je glavobolja subjektivni simptom čija se dijagnoza postavlja uglavnom klinički bez specifičnog testa, a dijelom i činjenica da pacijenti u velikoj mjeri ne traže medicinsku pomoć, već samoinicijativno koriste analgetike koji su im dostupni u apotekama bez recepta.

Pri postavljanju dijagnoze MOH potrebno je odrediti i podtip iste, što se vrši na osnovu analgetika koji osoba koristi. To je bitno jer su u pitanju različite kliničke slike, kao i prognoze liječenja.

Obraća se pažnja na broj dana u mjesecu za vrijeme kojih je pacijent uzimao lijekove, a broj tableta i doza lijeka su manje bitni. 

Da bi se razvio MOH, nije potrebna svakodnevna upotreba lijekova. Ergotamine, triptane i opioide dovoljno je uzimati 10 ili više dana mjesečno, a za paracetamol i nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NSAIL) 15 ili više dana mjesečno, odnosno svaki drugi dan. Također, klasifikacija ne uzima u obzir ni karakteristike ni intenzitet boli.

Barbiturati i ergotamini su ranije bili veoma zastupljeni u pacijenata s MOH-om u zapadnoj Evropi. Trenutno, njihovo mjesto zauzimaju triptani. U SAD-u barbiturati još predstavljaju znatan problem. U zemljama u tranziciji, s nižim ekonomskim statusom, najčešće se prekomjerno uzimaju jednostavni analgetici poput NSAIL-a ili ergotamina.

Podjela MOH-a

Jednostavan MOH Složen MOH 

Kratko trajanje MOH-a (3-12 mjeseci). Manje doze lijekova (maks. 2 triptana / 3 NSAIL dnevno).  1-2 psihijatrijska komorbiditeta (ne uključujući poremećaj osobnosti).  Bez recidiva bolesti nakon liječenja. 

 Dugo trajanje MOH-a (> 12 mjeseci).  Svakodnevno uzimanje opioida ili kombinacije više lijekova istovremeno. Mnogostruki psihijatrijski komorbiditeti (uključujući poremećaj osobnosti). Recidiv bolesti nakon liječenja.

Prvi korak u liječenju MOH-a treba biti ukidanje prekomjerno uzimanog lijeka što kod većine pacijenata dovodi do povratka na prijašnji obrazac glavobolje. Za vrijeme ukidanja lijeka često se javljaju jače ili slabije izraženi simptomi sindroma apstinencije (pogoršanje glavobolje, mučnina, povraćanje, hipotenzija, tahikardija, poremećaji spavanja, nemir, anksioznost i nervoza. Simptomi u prosjeku traju 2 do 10 dana, ali u nekim slučajevima mogu trajati i 15 do 30 dana. Trajanje glavobolje uzrokovane apstinencijom različito je, ovisno o lijeku, pa je tako za triptane najkraće (iznosi 4,1 dan), za ergotamine nešto duže (6,7 dana), a za NSAIL najduže (9,5 dana), pogotovo ako su kombinirani s kofeinom ili kodeinom.

Edukacija i praćenje pacijenata

Edukacija pacijenta o tome što je to pretjerano uzimanje analgetika te savjet i čvrste upute u vezi s prestankom uzimanja lijeka koji je prouzrokovao MOH mogu imati jednake rezultate, kao i standardne kliničke procedure naglog ukidanja lijeka. Većina se pacijenata, nakon uspješno provedenog ukidanja lijeka, vraća prethodnim epizodnim glavoboljama. Stoga je nakon provedenog liječenja potrebno nastaviti pratiti pacijenta i na taj način mu pomoći da u budućnosti na kontroliran način liječi svoje glavobolje kako ne bi došlo do recidiva MOH-a.

Jednostavni MOH se može liječiti na tri načina:

  1. savjet o prestanku uzimanja lijeka
  2. standardni program detoksifikacije van bolnice
  3. standardni program detoksifikacije u bolnici.  

Složeni MOH je sigurnije liječiti u bolnici. 

Treba li se ukidanje lijeka provoditi u bolnici ili izvan bolnice? Istraživanje Rossia i saradnika 2006. godine pokazalo je da je efikasnost savjetovanja pacijenta da prestane uzimati lijek jednaka kao klasična detoksifikacija, dakle, neovisno o tome provodi li se u bolnici ili ne.

Pacijenti moraju znati da će se glavobolje prvo pogoršati u početku liječenja, a tek za 7 do 15 dana se mogu primijetiti prvi znakovi poboljšanja.

U toku liječenja može se dati i tzv. prijelazna terapija (antiemetici, analgetici, triptani, sedativi, narkoleptici, miorelaksansi i kortikosteroidi), koja će reducirati simptome apstinencije. Posebno efikasan se pokazao oralni prednizolon. 

MOH često ostaje neprepoznat. Na njega uvijek treba posumnjati ako osoba ima pogoršanje glavobolje uprkos uzimanju analgetika. Svi analgetici mogu dovesti do razvoja MOH-a. Posebno treba paziti na kombinirane lijekove koji se mogu kupiti u apotekama bez recepta. Veoma je važan detaljan intervju pacijenta – anamneza. Najvažniji korak u liječenju je ukidanje prekomjerno uzimanog lijeka. Nakon uspješno provedenog ukidanja lijekova, bitno je redovno pratiti pacijenta, pogotovo u prvoj godini, jer je tada najveća učestalost povratka bolesti. Kombinacija preventivnih lijekova, edukacije, praćenja i psihološke podrške može umanjiti rizik od povratka bolesti i poboljšati dugoročnu prognozu.

Facebook komentari