Kome trebaju lijekovi protiv zgrušavanja krvi?

AUTOR: Prim. dr Radenko Čelik, specijalista interne medicine, subspecijalista kardiologije

Lijekovi protiv zgrušavanja krvi, kako sam naziv kaže, sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Nazivaju se antikoagulansi, što znači da spadaju u grupu lijekova koji sprečavaju koagulaciju.
Koagulacija je uravnoteženi fiziološki proces koji, sa jedne strane, održava krv u krvnim sudovima u tečnom stanju, a sa druge strane, osigurava stvaranje krvnog bloka ili ugruška kojim se zaustavlja krvarenje iz oštećenog krvnog suda. Ovo je jako važan proces prilikom povrede jer se na ovaj način organizam štiti od krvarenja. Kada dođe do povrede i oštećenja krvnog suda, događa se niz reakcija u kojima učestvuju supstance koje se prirodno nalaze u krvi i koje su poznate pod nazivom faktori zgrušavanja ili faktori koagulacije.

Važno je naglasiti da se, pod normalnim okolnostima kod zdrave osobe, krv neće zgrušavati unutar krvnih sudova. Ipak, postoje razna stanja i bolesti koji mogu dovesti do stvaranja ugruška u arterijama ili venama i taj se proces naziva tromboza. To je patološko, vrlo opasno stanje koje treba spriječiti, a ukoliko već postoji, potrebno ga je obavezno liječiti. Razlog za hitnost je taj što tromb ili krvni ugrušak lako može da se otkine i začepi krvni sud (tromboembolija) i dovede do mnogih komplikacija. Neke od njih su srčani udar, moždani udar, plućna embolija, a poznato nam je da svaka od ovih komplikacija može dovesti do smrtnog ishoda.

Da bismo spriječili ili liječili trombozu, odnosno smanjili rizik od stvaranja krvnih ugrušaka, koristimo upravo antikoagulanse. Kako oni tačno pomažu? Često ćemo čuti da „razrjeđuju krv“. Realnost je ipak nešto drugačija. Antikoagulansi, kako je već pomenuto, jesu lijekovi koji sprečavaju koagulaciju/zgrušavanje krvi tako što inhibiraju (koče) sintezu ili aktivnost različitih faktora u kaskadnom procesu koagulacije (faktor VII, IX, X, vitamin K). Antikoagulansi su lijekovi snažnog djelovanja, ali pažljivim propisivanjem i poštovanjem savjeta ljekara i farmaceuta, njihova upotreba je uspješna i sigurna.

Ko su pacijenti koji trebaju antikoagulantnu terapiju?
Sve takve pacijente možemo podijeliti u dvije velike grupe: pacijente koji imaju povišen rizik od stvaranja tromba i pacijente koji već imaju potvrđenu trombozu.

Prvu grupu čine:
− Pacijenti podvrgnuti operaciji koljena ili kuka.
Bolesnici koji se podvrgavaju pomenutom hirurškom zahvatu imaju povećan rizik za razvoj krvnih ugrušaka u venama. Ti ugrušci mogu biti u dubokim venama noge (duboka venska tromboza, DVT) ili putovati do pluća (plućna embolija, PE). Zajednički naziv za DVT i PE je venska tromboembolija (VTE). Da bi se obezbijedila prevencija venske tromboembolije, nekoliko sati nakon ovakvih operacija (u zavisnosti od tipa lijeka) pacijent bi trebao početi piti antikoagulans. Terapija traje dvije nedjelje ako se radi o operaciji koljena, a pet nedjelja ako je u pitanju zamjena kuka.

− Pacijenti sa nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom.
Atrijalna fibrilacija je nepravilan rad srca koji dovodi do pojačanog stvaranja krvnih ugrušaka. Pacijenti koji boluju od atrijalne fibrilacije imaju povišen rizik od moždanog udara. Oko 20 do 30 posto svih moždanih udara u svijetu su posljedica atrijalne fibrilacije. Takođe, ovi pacijenti imaju povišen rizik od smrti, naročito iznenadne kardiovaskularne smrti, srčane insuficijencije ili moždanog udara. Stoga je jako važno da ovi pacijenti redovno uzimaju propisani antikoagulans. Terapija je najčešće doživotna.

− Pacijenti sa hroničnom koronarnom arterijskom bolešću ili perifernom arterijskom bolešću.
Kod ovih pacijenata, antikoagulansi smanjuju rizik od velikih kardiovaskularnih incidenata, kao što su srčani i moždani udar.

Drugu grupu čine:
− Pacijenti kojima je već utvrđena duboka venska tromboza ili plućna embolija.
Opasnost od razvoja DVT i PE je praktično prisutna u svim granama medicine i može nastati zbog raznih nasljednih ili stečenih faktora rizika. Neki od faktora su: razni hirurški zahvati, trauma, pojedini lijekovi (oralni kontraceptivi, antiepileptici itd.), trudnoća, akutne infekcije, maligna oboljenja, upalne bolesti crijeva i drugo. Ne treba zaboraviti spomenuti debljinu, kao i pušenje i neadekvatan stil života.
Koji lijek će pacijent upotrebljavati, u kojoj dozi i obliku, kao i dužinu trajanja terapije određuje, naravno, ljekar.
Zbog postojeće pandemije, treba spomenuti da sama SARS-CoV-2 infekcija može pogodovati razvoju venske tromboembolije. Prema nekim izvorima, oko 40 posto pacijenata pozitivnih na COVID-19 ima povišen rizik za VTE.
Pacijent za kojeg je procijenjeno da ima povišen rizik od VTE će u bolničkim uslovima dobijati niskomolekularni heparin, dok će nakon otpusta iz bolnice koristiti oralni antikoagulans u periodu do 45 dana, kao i pacijenti koji nisu ni bili hospitalizovani.

Važna napomena je da nije svakom pacijentu oboljelom od infekcije COVID-19 potreban antikoagulans. Odluku o tome donosi isključivo ljekar. Visoke vrijednosti D-dimera čest su nalaz kod COVID-19 bolesnika, ali ne zahtijevaju dalju obradu ukoliko ne postoje klinički znaci akutne VTE. Prema postojećim američkim smjernicama, antikoagulans se ne uvodi rutinski kod pacijenata oboljelih od COVID-19 infekcije, već samo u slučaju postojanja drugih indikacija za terapiju. Kao što je pomenuto, interpretaciju nalaza i uvođenje terapije vrši isključivo ljekar.

Najčešći antikoagulansi koji se primjenjuju u vanbolničkim uslovima su varfarin i grupa antikoagulanasa poznata pod nazivom novi oralni antikoagulansi (NOAK). U NOAK spadaju: dabigatran, rivaroksaban, apiksaban i edoksaban. NOAK su vrlo sigurna i efikasna zamjena za varfarin sa značajnim prednostima.

− NOAK su povezani sa smanjenim rizikom od krvarenja u poređenju sa varfarinom.
− Pacijenti koji piju varfarin moraju redovno da kontrolišu INR i održavaju ga u terapijskim granicama. To podrazumijeva česte posjete ljekaru i laboratoriji što fizički, ali i finansijski, opterećuje pacijente. Doza lijeka se često mijenja, tačnije prilagođava svakom pojedinačnom pacijentu. NOAK ne zahtijevaju redovno praćenje koagulacije. Uzimaju se u istoj dozi svaki dan, u približno isto vrijeme.
− Varfarin stupa u mnogobrojne interakcije, kako sa drugim lijekovima, tako i sa hranom. To dosta otežava rad ljekarima, ali i svakodnevnicu pacijenata. Sve namirnice bogate vitaminom K su rizične za primjenu sa varfarinom jer mogu dovesti do smanjenja efekta lijeka. NOAK imaju nizak potencijal za interakcije sa hranom i lijekovima pa su pogodni za korištenje. Rivoraksaban (jedan od četiri NOAK) u nižim dozama se može uzimati sa hranom ili bez nje, a u višim dozama sa hranom.

Važne napomene
Terapija antikoagulansima donosi povišen rizik od krvarenja. Pacijenti treba da obrate posebnu pažnju na pojavu modrica na tijelu, krvarenje iz nosa, krvarenje iz desni, pojačano menstrualno krvarenje, pojavu crvene ili crne stolice, tamno crveni ili smeđi urin, krvarenje u konjuktivu (spojnicu oka – sluznicu koja pokriva unutrašnju površinu kapaka) itd. U ovakvim situacijama, obavezno se javiti ljekaru koji će odrediti dalje postupke i terapiju antikoagulansima.
Terapiju treba uzimati svaki dan u isto vrijeme. Ne duplirati dozu. U slučaju da se terapija zaboravi uzeti u uobičajeno vrijeme, pravila su sljedeća:

– Ukoliko pacijent uzima lijek jednom dnevno, a prođe više od 12 sati od momenta kada je bilo vrijeme terapije, NE TREBA UZIMATI DOZU LIJEKA, već sačekati sljedeći dan i popiti lijek u uobičajeno vrijeme.
– Ukoliko pacijent uzima lijek dvaput dnevno, a prođe više od 6 sati od momenta kada je bilo vrijeme terapije, NE TREBA UZIMATI DOZU LIJEKA, već sačekati sljedeće redovno vrijeme uzimanja terapije.
Kako antikoagulansi spadaju u visokorizičnu terapiju, potrebno je strogo se pridržavati uputa o korištenju kako bi njihovo djelovanje dalo maksimalne benefite po pacijenta, uz minimalan rizik od neželjenih efekata.