Primarna i sekundarna prevencija tromboembolizma

Autor: Doc. dr. sci. prim. Vesna Loza, specijalista interne medicine, subspecijalista kardiolog

Tromboza označava formiranje tromba /ugruška krvi/ unutar krvnog suda zbog čega dolazi do znatne ili potpune opstrukcije protoka krvi kroz cirkulacijski sistem. Inače je stvaranje tromba fiziološki (normalan) odbrambení mehanizam organizma kojim se nakon povređivanja krvnog suda sprečava krvarenje i iskrvarenje. Međutim, tromboza nastaje kada se tromb stvara neočekivano, kada nije došlo do povređivanja krvnog suda, ali je došlo do pojave drugih patoloških stanja koja prethode trombozi.

Arterijska i venska tromboza

Ovisno o tome u kojem se krvnom sudu formira tromb, razlikujemo arterijsku i vensku trombozu. Pojavljuju se kod oba spola, a rizik raste nakon 45-te godine života, češće kod muškaraca nego kod žena. U nekim slučajevima, tromb nije čvrsto fiksiran za zid krvnog suda, nego se može „otkinuti “ i putovati krvnim sudom kroz organizam dok se ne zaustavi u jednom od njih i izazove opstrukcije istog. To za posljedicu ima prekid dotoka krvi u tkivo organa, koji taj krvni sud snabdijeva krvlju. Otkinuti ugrušak nazivamo embolus, a stanje koje je nastalo tromboembolizmom.

Venske tromboze se sastoje od dva klinička entiteta: duboke venske tromboze /najčešće dubokih vena donjih ekstremiteta/ i plućnog embolizma, ali i u venama unutrašnjih organa kao što su mozak, bubrezi, jetra, rijetko u venama ruka. Venske tromboze, najčešće dubokih vena donjih ekstremiteta, mogu se javiti nakon većih i složenih operativnih zahvata kao i oboljenja koja su vezana za duži boravak u postelji ili dužu nepokretnost. Ostali faktori rizika su pacijenti sa opetovanim venskim tromboembolizmom, moždanim udarom, hroničnom srčanom slabošću, infarktom miokarda, karcinomom, gojaznošću, nakon velikih trauma, nosioci centralnog venskog katetera, u toku trudnoće i dojenja, upotreba hormona estrogena, druge terapije hormonima, upotreba kontraceptiva.

Front view of active senior Caucasian man suffering from chest pain on sofa in a comfortable home

Arterijske tromboze se najčešće javljaju kao posljedice otkidanja dijelova aterosklerotičnog plaka. Aterosklerotični plak nastaje nakupljanjem masti na unutrašnjem zidu krvnog suda u koga se odlaže kalcijum pa isti poprima neravnu, dovoljno rigidnu površinu koja je jako prijemljiva za trombocite /krvne pločice/ koji na plaku formiraju veće i manje trombe. S obzirom da vremenom dolazi do povećavanja površine plaka, kako u dužini na površini unutrašnjeg tkiva arterije, tako i prema unutrašnjem sloju zida u dubinu, javlja se posljedična upalna reakcija, koju prati povećanje temperature. Kada temperatura dostigne veće vrijednosti javlja se pucanje plaka, pa njegovi dijelovi putuju arterijskim krvnim sudom i dovedu do njegove opstrukcije i prekida cirkulacije. Dakle, tromboze mogu nastati kod patoloških promjena unutrašnjih slojeva krvnog suda.

Tromboziranje arterijskih krvnih sudova, može nastati i zbog nepravilnog ritma srca, aritmija srca, bilo da se radi o apsolutnoj aritmiji /apsolutno nepravilan rad srca/ i ekstrasistoliji kao i velikih i visokih frekvencija srca. Navedeni poremećaji ritma se sreću kod stečenih ili urođenih srčanih mana, prije i poslije hirurškog liječenja, kod poremećaja u nastanku i transportu električnih impulsa na bilo kom nivou sprovodnog sistema srca, kod ishemičnih bolesti srca, bilo da se radi o stanju nakon PCI procedure i postavljanju stenta u tromboziranu ili stenotičnu koronarnu arteriju, stabilne ili nestabilne angine pektoris te funkcionalne slabosti srca u svim stadijumima u toku akutnog ili hroničnog toka svih ostalih etioloških razloga kao i hirurških intervencija na srcu i aorti. Kod navedenih poremećaja ritma srca može doći do produženja njegove električne i mišićne aktivnosti, kada se krv duže zadržava u srčanim pretkomorama ili komorama. Tako se stvara mogućnost nastanka manjih ili većih tromba koji mogu u narednim akcijama srca biti izbačeni u cirkulaciju i dovoditi do opstrukcije arterijskog krvnog suda i prekida cirkulacije. Tromboze se mogu javiti i u toku trudnoće, najčešće sa tromboziranjem dubokih vena.

PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA VENSKOG TROMBOEMBOLIZMA provodi se pod nadzorom i preporukom ljekara i sastoji se od sljedećeg: izbjegavanje dugotrajnog mirovanja, u slučaju nepokretnosti, rana fizikalna terapija u krevetu bolesnika, nošenje elastičnih kompresivnih čarapa, dijetalna prehrana, prestanak pušenja, redukcija tjelesne težine kod prisutne pretilosti, te primjena antiagregatne terapije – acetilsalicilne kiseline (npr. BOSPYRIN®) u dozama od 80 do 100 mg dnevno kao monoterapija ili u dozama od 75 mg dnevno u kombinaciji sa klopidogrelom, te antikoagulantne terapije bilo antagonistima vitamina K parenteralno uz praćenje vremena krvarenja od strane ljekara u akutnim stanjima, sa nastavkom peroralne terapije u hroničnom stadiju, te uvođenjem novih antikoagulantnih lijekova inhibitora faktora Xa koagulacije /NOAK/ koji značajno smanjuju smrtnost od dubokih venskih tromboza koje za posljedicu imaju plućni embolizam ili moždani udar.

PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA ARTERIJSKOG TROMBOEMBOLIZMA – terapija se temelji na već iznešenom higijensko-dijetetskom režimu, doziranju fizičkog napora po preporuci ljekara kardiologa, neurologa i angiologa uz antikoagulantnu terapiju antagonistima vitamina K. Kada je riječ o valvularnim manama srca prije i nakon implantacije arteficijalnih i bioloških zalistaka. Nakon PCI procedura na koronarnim arterijama se ordinira doživotno acetilsalicilna kiselina, 100 mg peroralno (npr. BOSPYRIN®) uz klopidogrel 75 mg godinu dana nakon intervencija, kao i uz upotrebu nitroglicerina produženog djelovanja, koji obezbjeđuje najbolju dilataciju arterije pa time bolju oksigenaciju srčanog mišića. Tako se smanjuje mogućnost nastanka aritmija kao što se i obezbjeđuje bolja snaga srčanog mišića. Takođe je potrebno i uvođenje statina u terapiju koja će kontrolirati metabolizam lipida i tako uticati na preveniranje stvaranja lipidnih plakova na zidovima arterije.

Poremećaji ritma sa održavanjem dobrih frekvencija srca se tretiraju antiaritmicima, elektroterapijom – implantacijom pacemakera i defibrilatora, te elektrokonverzija ritma, a sa ejekcionarnim slabostima srčanog mišića i preparatima digitalisa i diureticima koji će uticati na poboljšanje ejekcione sposobnosti srčanog mišića, te djeluju takođe antiaritmično. Tako se doprinosi kontroli ritma i frekvencije, bolja zaštita od nastanka tromboembolizma prije svega od nastanka moždanih udara tako i tromboza drugih arterija (najčešće donjih ekstremiteta). Najbolju zaštitu od tromboembolizma, sem kod valvularnih mana, pružaju novi antikoagulantni lijekovi koje smo već spomenuli a to su inhibitori faktora Xa koagulacije – NOAK. Ne zahtijevaju stalne kontrole protrombinskog vremena uz stalnu dozažu koju ordinira ljekar. Svakako da je potrebna adekvatna antihipertenzivna i antidijabetička terapija za održavanje urednih vrijednosti pritiska i šećera u krvi jer su to hronične i doživotne bolesti. One favoriziraju arteriosklerozu i odgovorne su za nastanak patofizioloških procesa kako održavanja funkcionalne sposobnosti srca i njegovog ritma tako i stepena arteroiskleroze arterije.

Facebook komentari