Primjena antiepileptika u trudnoći

Autor: Prim. dr sc. Larisa Kovačević, specijalista neuropsihijatrije

Epilepsija je jedna od najučestalijih bolesti ili poremećaja u neurološkoj praksi, koja zbog svojih karakteristika predstavlja ozbiljan medicinski i socijalni problem te svakako utiče i na kvalitet života oboljelih. Ova bolest ima veliki uticaj na zdravlje, jer su sa njom povezane fizičke i psihosocijalne teškoće, popratni efekti antikonvulzivne terapije, ograničenje načina života i stigmatizacija.

Veća stigmatizacija žena 

Istraživanje koje je rađeno u Klinici za neurologiju Univerzitetskog kliničkog centra Tuzla tokom 2002. godine ukazuje da je kvalitet života osoba kojima je dijagnosticirana epilepsija gotovo identičan i kod muškaraca i kod žena. Veći je broj oženjenih muškaraca, nego udatih žena te razvedenih žena od razvedenih muškaraca, što se može objasniti jačom stigmatizacijom kod žena. Ovi se stavovi potenciraju i sa problemima vezanim za trudnoću i porod, što nije slučaj sa osobama muškog pola. 

Žene kojima je dijagnosticirana epilepsija rjeđe rađaju, ne toliko zbog lične odluke i straha od kongenitalnih anomalija, kao posljedice antiepileptičke terapije (ove su dvostruko češće nego u zdravoj populaciji), već i otežanog začeća zbog nepravilnosti menstrualnog ciklusa. Neki antiepileptici dovode do pojava policističnih jajnika i amenoreje (izostanka menstruacije). Udruženost epileptičnih kriza sa menstruacijom odavno je primijećena, a navodi se i u Hipokratovom korpusu.

“Katamenijalna epilepsija” je naziv za epilepsiju u kojoj se napadi javljaju u vrijeme menstruacije ili u periodu od sedam dana prije ili poslije njenog početka, odnosno, za stalne egzacerbacije napada u određenoj fazi menstrualnog ciklusa sa varijacijama manjim od osam dana u raznim fazama ciklusa. Ciklična povećanja broja epileptičkih kriza su mnogo češća u premenstrualnoj i menstrualnoj fazi, nego za vrijeme menstrualnog krvarenja. Sistematska praćenja u toku velikog broja ciklusa pokazala su povećanu učestalost kriza u ovulatornim ciklusima za vrijeme menstrualnih krvarenja i ovulacije, a smanjenu učestalost u vrijeme lutealne faze. Veća učestalost kriza u ovom periodu pokazivala je izvjesnu korelaciju sa većim serumskim koncentracijama estrogena u odnosu na progesteron. Broj kriza je bio najmanji u danima najviših nivoa metabolita progesterona. Eksperimentalno je dokazano da estrogeni imaju konvulzivno, a progesteron inhibitorno dejstvo. 

Smanjena plodnost 

Sami epileptički napadi mogu  povećati nivo estrogena u krvi. Amenoreja je češća kod žena sa epilepsijom u generativnom periodu, nego u opštoj populaciji. Amenoreja, oligomenoreja i velike varijacije u trajanju pojedinih menstrualnih ciklusa mnogo se češće nalaze kod žena sa kompleksnim parcijalnim napadima, nego kod žena sa drugim oblicima epileptičkih kriza. 

Smatra se da ove hormonske nepravilnosti predisponiraju pojavu novih kriza poslije kojih se, zbog povišenog oslobađanja prolaktina, dalje remete menstrualni ciklusi. Smanjena plodnost kod žena sa epilepsijom može biti u vezi i sa opisanim neurohumoralnim faktorima, a ne samo sa psihosocijalnim činiocima. Kod jedne četvrtine žena sa epilepsijom učestalost napada raste sa trudnoćom, kod jedne četvrtine opada, a kod polovine se ne mijenja. Prema jednoj studiji, navodi se da 7,8 posto djece liječenih majki ima fetalne malformacije u poređenju sa 3,4 posto djece neliječenih majki. U zdravoj populaciji ovaj procenat je dva do tri posto. Nedovoljno znanje i predrasude često su uzrok napuštanja terapije u trudnoći.

Na Simpozijumu o korištenju antiepileptičke terapije (AEL) za vrijeme trudnoće održanom 1990. godine. data su upustva, kao dopuna Upustvima komisije za genetiku, trudnoću i dijete ILAE: žene oboljele od epilepsije, po mogućnosti prije začeća, treba informirati da je incidencija malformacija kod djece majki sa epilepsijom na AEL dva do tri puta češća nego kod djece majki bez epilepsije. Djeca majki sa epilepsijom liječenih ili neliječenih sa AEL, imaju nešto više malih anomalija nego djeca očeva oboljelih od epilepsije ili zdravih osoba.

Saradnja ginekologa i neurologa 

Ukoliko pratimo osobu sa epilepsijom koja planira trudnoću moramo prije začeća započeti korekciju antiepileptičke terapije. Ukoliko se začeće desi neplanski, onda moramo što prije promjeniti lijek ili smanjiti dozu lijeka, ukoliko se radi o antiepileptiku koji može uzrokovati kongentalne malformacije. Ukoliko osoba sa epilepsijom ne planira trudnoću i koristi oralne kontraceptive, moramo uzeti u obzir koji antiepileptik uzima jer npr. okskarbazepin snižava nivo oralnih kontraceptiva u krvi, tako da i pored uzimanja istih može doći do trudnoće.

Pri tome je važno uzeti u obzir tip epileptičkih napada radi ordiniranja adekvatnog antiepileptika. Kod nekih  tipova epileptičkih napada (npr. mioklone epilepsije ili apsansi ) smo primorani ostaviti dotadašnji antiepileptik, ali možemo smanjiti dozu lijeka tokom organogeneze i pri tome pratiti promjene na EEG-u. Od strane ginekologa je neophodno praćenje razvoja ploda, što ukazuje na potrebu saradnje ginekologa i neurologa. Ukoliko postoje promjene na EEG-u koje su izrazitije tokom hiperventilacije ili se epileptički napadi  ponavljaju tokom trudnoće, u dogovoru sa ginekologom bilo bi poželjno porod završiti carskim rezom.

Najčešće malformacije prilikom korištenja antiepileptika: 

– Orofacijalni rascjepi: brojni antiepileptici

– Hipospadija: valproat najčešće

– Defekti neuralne cijevi: valproat najčešće

– Srčane mane: najčešće barbiturati (fenobarbiton), ali i karbamazepin, lamotrigin i fenitoin.

Ukupni učinak na fetalne malformacije, više zavisi od doze i vremena korištenja nego od broja lijekova.

Nove studije sugeriraju da monoterapija okskarbazepinom ne pokazuje povećan rizik za fetalne malformacije kod ploda, a zabilježen je jedan slučaj unilateralne aplazije kosti ruke (radiusa) kod kombinirane primjene lamotrigina i okskarbazepina.

Studija provedena u Finskoj koja je evaluirala ishod trudnoće 2.516 žena s epilepsijom, liječenih različitim antiepilepticima između 1991. i 2000. godine pokazala je da monoterapija okskarbazepinom nije uzrokovala niti jednu kongenitalnu, malformaciju kod djece 101 bolesnice s epilepsijom .Pojavile su se malformacije u dva posto slučajeva, gdje je okskarbazepin dat u kombinaciji sa drugim antiepilepticima. Iz navedenog možemo zaključiti da je okskarbazepin lijek koji je prihvatljiv i siguran za ordiniranje tokom trudnoće. S obzirom na tip i učestalost epileptičkih napada, bilo bi poželjno ovaj lijek ordinirati kao monoterapiju.

Facebook komentari