Šta je listerioza?

AUTOR: Dr Alen Mahić, ljekar opšte prakse

Listerioza je bakterijska crijevna infekcija uzrokovana gram-pozitivnom bakterijom iz roda Listeria od kojih je najznačajniji patogen Listeria monocytogenes, bakterija koja se odlikuje izuzetnom otpornošću. Razmnožava se i održava unutar velikog raspona pH vrijednosti i temperature (i ispod 3ºC i preko 40ºC). Otporna je na visoke koncentracije natrijevog hlorida, preživljava zamrzavanje i isušivanje i predstavlja značajan problem za prehrambenu industriju, a time i potencijalnu opasnost za ljudsko zdravlje. Rasprostranjena je po cijelom svijetu i izolovana iz mnogih izvora gotovo cijelog ekosistema, poput tla i vode, biljaka i životinja. U hranu dospijeva putem zaraženih životinja te putem kontaminirane vode, zemljišta i biljaka.

Listerioza se javlja rijetko i sporadično, međutim može uzrokovati i epidemiju. Tako je 2015. godine u EU registrovana epidemija listerioze u pet država, sa 2.200 zaraženih osoba, od čega je bilo 270 smrtnih ishoda, a izvor zaraze je izolovan iz zamrznutog kukuruza. Incidenca listerioze u svijetu varira između 1 do 10 slučajeva na milion stanovnika, dok je u Evropi između 0,1 do 11,3 slučajeva na milion stanovnika.

Kod imunokompetentnih (zdravih) odraslih osoba infekcija izaziva lakšu klinički sliku ili prolazi asimptomatski. Od listerioze uglavnom obolijevaju starije osobe (starije od 65 godina), trudnice, novorođenčad, osobe sa malignim i hematološkim bolestima i osobe kod kojih je oštećen ćelijski imunitet (zbog primjene kortikosteroidnih lijekova, imunosupresivnih lijekova, kod osoba sa transplantiranim organima i osoba sa HIV infekcijom).

Do infekcije najčešće dolazi konzumacijom hrane kontaminirane listerijom (nedovoljno termički obrađena hrana, nepasterizovano mlijeko i mliječni proizvodi, meso i mesni proizvodi, morski proizvodi te neadekvatno očišćeno sirovo voće i povrće). Drugi, veoma bitan način prenosa je vertikalna transmisija, sa zaražene majke na plod. Do infekcije takođe može doći i neposrednim dodirom preko zaraženih životinja (veterinari, radnici u prerađivačkoj mesnoj industriji). Transmisija sa čovjeka na čovjeka do sada nije dokazana.

Važnost listerioze se ogleda u karakteristikama njene virulencije i patogenosti. Naime Listeria monocytogenes pokazuje izražen afinitet za moždano tkivo i ovojnice centralnog nervnog sistema (CNS-a), placentu i endokard. Klinički se može manifestovati kao meningitis (upala moždanih ovojnica), encephalitis (upala mozga), meningoencefalitis, endocarditis (upala površine srčanih šupljina), intrauterine infekcije koje, uz mogući razvoj sepse (javlja se u čak 20 do 30 posto slučajeva listerioze), predstavljaju životno ugrožavajuće manifestacije kod spomenutih visokorizičnih grupa. Visoka stopa spontanih pobačaja i stopa smrtnosti od 20 do 30 posto (broj smrtnih slučajeva u odnosu na potvrđene slučajeve bolesti), kao i nepravovremeno ordiniranje specifične antibiotske terapije, čini listeriozu jednom od najsmrtonosnijih infekcija koje se prenose hranom. Sve do sada navedeno predstavlja bitan razlog za edukovanje i informisanje opšte populacije o ovoj bolesti.

Klinička slika
Klinička slika bolesti prvenstveno ovisi od imunološkog statusa zaražene osobe te od serotipa i količine unesenih bakterija. Najčešći način ulaska bakterije u organizam je već pomenutom ingestijom, to jest preko gastrointestinalnog trakta. Virulencija listerije se ogleda u njenoj sposobnosti da preživi i da se razmnožava intracelularno (unutar ćelija), što joj omogućava ulazak u cirkulaciju i tako uzrokuje bakterijemiju te hematogenu diseminaciju u gotovo sve organe sa posebnim afinitetom prema CNS-u, endokardu i placenti. Infektivna doza listerije je zasad nepoznata.

Većina imunokompetentnih (zdravih) osoba neće pokazati znakove bolesti (asimptomatski), dok se kod određenog broja osoba može razviti gastroenteritis (upala želuca i crijeva) koji dovodi do neinvazivnog proljeva u trajanju od jednog do tri dana. Inkubacija (period od infekcije do pojave prvih simptoma) najčešće traje do tri sedmice. Uz proljeve, česti popratni simptomi su povišena temperatura, glavobolja, bolovi u mišićima, mučnina.
Klinička slika bolesti kod zdravih osoba zavisi i od količine kontaminiranosti hrane, kao i virulencije soja, tako da ni ova populacija nije pošteđena težeg kliničkog oblika.

Infekcije u trudnoći čine trećinu svih slučajeva listerioze, a rizik obolijevanja u trudnoći je od 10 do 20 puta veći u odnosu na zdrave odrasle osobe. Do pojave simptoma najčešće dolazi u trećem trimestru trudnoće, a klinička slika se manifestuje glavoboljom, bolovima u zglobovima i mišićima. Nerijetko neliječena infekcija dovodi do infekcije placente i ploda, što za posljedicu može imati spontani pobačaj, intrapartalnu infekciju, prijevremeni ili terminski porođaj zaraženog novorođenčeta.

Novorođenačka infekcija se vremenski ispoljava u dva oblika: rani i kasni. Intrauterina ili prenatalna infekcija je rani oblik i može rezultirati spontanim pobačajem, prijevremenim porodom sa pojavom septičnog oblika sistemske bolesti pod nazivom syndroma granulomatosis infantiseptica. Kasni ili perinatalni oblik infekcije nastaje tokom akta poroda i manifestuje se u prvim sedmicama života novorođenčeta febrilnim sindromom praćenim meningitisom, a u određenom broju slučajeva gastroenteritisom i upalom pluća.

Bakterijemija (prisustvo uzročnika u krvi) je jedna od češćih kliničkih manifestacija listerioze, javlja se u 20 do 30 posto slučajeva kod odraslih osoba. Klinička slika je slična bakterijemijama druge etiologije, a njen značaj se ogleda u čestom razvoju sepse. Bakterijemije izazavane listerijom mogu dovesti do širenja i razvoja peritonitisa (upala trbušne maramice), holecistitisa (upala žučne kese), hepatitisa (upala jetre), pleuritisa (upala plućne maramice) i osteomijelitisa (upala koštanog tkiva).

Infekcija centralnog nervnog sistema je izuzetno važna jer ovaj mikroorganizam ima već pomenuti izraženi tropizam za moždano tkivo, specifičnije za moždano deblo, kao i ovojnice mozga. Klinički se može manifestovati u vidu paralize moždanih živaca i ekstremiteta, meningitisa, encefalitisa, meningoencefalitisa i u vrlo rijetkim slučajevima, razvoja gnojnih žarišta u mozgu. Promjene mentalnog statusa su česte, a konvulzije (grčevi) se prema određenim studijama javljaju u čak 25 posto slučajeva.

Listeriozni endokarditis se prema nekim studijama javlja kod osam posto inficiranih odraslih osoba. Klinički se ne razlikuje od subakutnog endokarditisa drugih uzročnika, a najčešća komplikacija je formiranje sistemskog bakterijskog embolusa. Mortalitet od listerioznog endokaraditisa je otprilike 50 posto.
Listerioza je uzročnik ne samo sistemskih, nego i lokalnih infekcija. Direktna inokulacija mikroorganizma u tkiva sa relativnim tropizmom, može rezultirati i kliničkim formama kao što je kožna infekcija, limfadenitis, endoftalmitis i konjunktivitis (okuloglandularna forma). Ukoliko se neadekvatno tretira, okuloglandularna forma može dovesti do bakterijemije i meningitisa.

Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, epidemioloških podataka i laboratorijskih analiza. Jedini siguran način dijagnoze je klasična izolacija uzročnika iz krvi, cerebrospinalnog likvora, mekonijuma (prva bebina stolica), brisa vrata maternice ili drugih tjelesnih tečnosti.
Moguće je dokazivanje uzročnika ispitivanjem antigenske građe bakterije monospecifičnim serumima. Detekcijom bakterijske DNA putem PCR metode moguća je izolacija uzročnika i u slučaju malog broja prisutnih mikroorganizama iz ispitivanog zaraženog biološkog materijala. Treba imati na umu da posljednje dvije metode nisu zaživjele u općoj kliničkoj praksi te ih dosadašnje smjernice ne svrstavaju u senzitivne i specifične metode detekcije.

Liječenje
Najveći značaj u liječenju listerioze ima primjena beta-laktamskog antibiotika iz skupine penicilina sa proširenim spektrom dijelovanja, to jeste ampicilina. Ovaj lijek se može kombinovati sa gentamicinom (aminoglikozidnim antibiotikom) kako bi se postigao baktericidni efekat. Antibiotici se daju intravenozno, a doza lijeka i dužina liječenja se prilagođava zavisno od kliničke slike te stanja imunološkog sistema. Uspješnost terapije ovisi o brzini postavljanja dijagnoze i adekvatnoj antibiotskoj terapiji. Listeria monocytogenes pokazuje refraktarnost (otpornost) na cefalosporinske antibiotike. Osobe osjetljive na peniciline u terapiji mogu primati antibiotic trimetoprim/sulfametoksazol.

Prevencija
Najbolji način prevencije listerioze je sprečavanje mogućnosti kontaminacije hrane tokom proizvodnje i obrade, kao i edukacija stanovništva o značaju pravilnog pristupa hrani (od rukovanja, kuhanja do konzumacije). U cilju sprečavanja ove, ali i drugih infekcija koje se prenose hranom, uvedena ja promjena načina kontrole u procesu proizvodnje hrane. Novi sistem, usvojen od strane EFSA (Evropska agencija za sigurnost hrane) je nazvan HACCP. On podrazumijeva da se identifikuju kritične tačke u proizvodnji i preradi hrane gdje je moguća kontaminacija, uz mikrobiološke kontrole na svakoj kritičnoj tački, a ne samo na kraju proizvodnje. Mikrobiološki standard za ovu bakteriju je vrlo visok i namirnica se odmah smatra zdravstveno neispravnom ukoliko se iz nje izoluje L. monocytogenes.
Svim trudnicama i rizičnim grupama stanovništva treba savjetovati da jedu termički dobro obrađenu hranu, temeljito oprano voće i povrće, piju pasterizovano mlijeko, a izbjegavaju neke druge vrste hrane (meke sireve, nepasterizovane mliječne proizvode, mesne prerađevine, neoprano voće i povrće).

I za kraj….
Ispunjavanje opštih i ličnih preventivnih mjera može dovesti do poboljšanja općeg zdravlja cjelokupne populacije, a time i smanjenja učestalosti ove infekcije. Najrizičnije grupe bi trebale posebno pripaziti na izbor i pripremu hrane. Ukoliko se primijete bilo kakvi znakovi koji bi mogli ukazivati na infekciju listeriozom, treba se što prije obratiti doktoru kako bi se na vrijeme postavila dijagnoza i pravovremeno započelo liječenje, od čega zavisi uspješnost izliječenja i sprečavanja razvoja potencijalnih komplikacija.