Terapija neuropatskog i miješanog bola u palijativnoj medicini

Autor: Prim doc. dr. Samir Husić, specijalista anesteziologije i reanimatologije

Bol je najčešći simptom bolesti koji dovodi većinu bolesnika ljekaru i predstavlja signal nastalog ili prijetećeg organskog ili funkcionalnog oštećenja tkiva. Hronična bol koja traje šest i više mjeseci znak je hronične bolesti, te utiče na ukupni kvalitet života bolesnika.  Pojmom boli ljudi opisuju osjet izazvan patološkim procesom, odnosno nekom bolešću ili ozljedom tkiva, ali terminom bol ili patnja, opisuju i svoje razočaranje, nezadovoljstvo, žalost. 

Neuropatska bol 

Neurogena (neuropatska) bol nastaje povredom ili oboljenjem nerva. Uz kompleksnost nastanka i razvoja same karcinomske boli, u 70 posto slučajeva bol je uzrokovana samim karcinomom i javlja se u obliku nocioceptivne karcinomske boli. Pritisak i ozljeda nerava karcinomom, bol zbog koštane metastaze sa infiltracijom koštanog živca uzrokom su neuropatske karcinomske boli. Hirurške intervencije mogu uzrokovati oštećenje živaca, hemoterapija oslobađa citokine što senzibilizira nociceptore (miješana nocioceptivno –  neuropatska bol), dok radioterapija dovodi do fibroze tkiva s kompresijom živca, a bolni mukozitis mogu uzrokovati i radio- i hemoterapija, te je u 20 posto slučajeva bol uzrokovana liječenjem karcinoma.  

Neuropatska bol nastaje organskim, funkcionalnim ili farmakološkim oštećenjem nervnog tkiva, te je po uzroku i patofiziologiji možemo podijeliti na somatsku i autonomnu, a ove opet na centralnu i perifernu. Neuropatska bol (hronična ili povremena) se opisuje kao žarenje, paljenje ili udar. Dijagnoza neuropatske boli se postavlja na osnovu anamneze i kliničkog pregleda. Fizičko ispitivanje je značajno za identifikaciju lokacije, kvaliteta, intenziteta i oblika boli. Zbrinjavanje neuropatske boli zahtijeva multidisciplinarni pristup (što podrazumijeva farmakološki tretman, fizikalne procedure, TENS, perkutanu električnu nervnu stimulaciju, protokole kognitivne bihejvioralne terapije ili psihoterapije). Anksioznost i depresiju treba tretirati odvojeno, iako za upotrebu antidepresiva i antiepileptika postoje brojne potvrde njihove efikasnosti. Opioidi pokazuju određenu efikasnost, ali znatno manje nego za nocioceptivnu bol, tako da izraženi neželjeni efekti mogu spriječiti efikasno otklanjanje bola. 

Pregabalin, kao antiepileptik, ima i dobre analgetske efekte. Početne doze od 75 mg dva puta dnevno, treba postepeno povećavati (tokom nedelje) za 75 do 150 mg/ dan. Doze održavanja su 2 x 150 – 300 mg/dan uz veće večernje doze. Pregabalin pokazuje efikasnost u reduciranju boli i poboljšanju kvaliteta sna, posebno kod pacijenata sa dijabetičnom polineuropatijom i postherpetičnom neuralgijom, ali i kod neuropatske i miješane boli izazvane samim tumorom ili njegovim tretmanom. 

Gabapentin dovodi do ispoljavanja antiepileptičkog i analgetskog dejstva. Početnu dozu od 300 mg/dan treba postepeno povećavati, tokom sedmice za 300 mg. Doze održavanja su 900 do 3600 mg/dnevno podijeljeno u tri doze, obično uz veće večernje doze. Pokazuje dobre rezultate kod liječenja karcinomom uzrokovane neuropatske boli, ali i kod drugih bolnih neuropatija te tzv. fantomske boli.

Prilagođavanje terapije 

Kliničko neprepoznavanje neuropatske ili miješane boli uzrokom je nedekvatnog (pogrešnog) tretmana, često lijekovima koji nemaju korisni analgetski efekat. 

Uzrok neadekvatnog otklanjanja bola je, u najvećem broju slučajeva, neuočavanje neuropatske komponente boli te primjena malih, nedovoljnih doza analgetika, neredovno uzimanje preporučene doze propisanog analgetika, dok je u četvrtini slučajeva neadekvatno procijenjen intenzitet boli (bol jača od procijenjene).

Tokom 2017. godine  u Centru za palijativnu njegu i terapiju boli JZU UKC Tuzla  je pregledano 449 pacijenta od kojih je 392 (87,31 posto) imalo bol uzrokovanu karcinomom, a 57 (12,69 posto) zbog neke druge bolesti. Dominantna vrsta boli je bila nocioceptivna, registrovana kod 318 (70,82 posto) pacijenata te 71 (15,81 posto) pacijent sa miješanim i 60 (13,36 posto) sa neuropatskom boli.

Kod 60 pacijenata sa neuropatskom boli uvedena je početna analgetska terapija u kojoj su najčešći analgetici bili kombinacija slabih opioida sa antiepilepticima (gabapentin ili pregabalin) (kod 23 pacijanta) te sami antiepileptici (kod 22 pacijenta). Na kontrolnom pregledu je korigovana prva analgetska terapija pa je najveći broj pacijenata koristio samo antiepileptike (gabapentin ili pregabalin) te kombinaciju antidepresiva i antiepileptika. Kod 39 pacijenata (65,0  posto) je nakon kontrole povećana doza ranije uključenog analgetika, dok je kod 10 (28,94 posto) pacijenata dodat drugi lijek.

Kod 71 pacijenta sa miješanom boli nakon prvog pregleda je kao početna terapija uveden je antiepileptik, uz kombinaciju sa opioidnim i/ili neopioidnim  analgeticima. Kombinaciju slabih opijata i antiepileptika koristilo je 38,33 posto  a 36,67 posto samo antiepileptike, pri čemu je 65 pacijenata zahtijevalo povećanje doze propisanog analgetika. Kombinacijom neopijata i slabih opijata tretirano je 30,99 posto pacijenata sa miješanim bolom, a 47,89 posto je zahtijevalo povećanje doze osnovnog analgetika. 

Korekcija terapije

Adekvatnom procjenom intenziteta i vrste boli, a shodno tome i odgovarajućim izborom analgetika, stvaraju se početni uslovi za adekvatnu analgetsku terapiju. Da bi se hronična bol adekvatno držala pod kontrolom neophodna je redovna evaluacija intenziteta i vrste boli te shodno nalazu, korekcija analgetske terapije povećanjem doze prethodno uvedenog analgetika, uvođenjem dodatnog (drugog) analgetika (tzv. ko-analgetika) ili uvođenjem jačeg analgetika. Ako bol uz promjenu svog intenziteta promjeni i karakter (do tada čisto nocioceptivna bol poprimi pojedine osobine neuropatske boli) ponekad je, uz korekciju terapije, potrebna i dodatna dijagnostička obrada kojom bi se potvrdila izmjena osobina boli, a time i nova procjena te nova (ili proširena) analgetska terapija. Terapija mora biti prilagođena svakom pacijentu pojedinačno.

Facebook komentari