Uzroci zgrušavanja krvi

AUTOR: Dr Nađa Šarić, specijalista interne medicine, subspecijalista kardiologije

Sustav zgrušavanja krvi

Sustav zgrušavanja krvi predstavlja dinamične odnose više čimbenika čija je zajednička uloga održavati krv u tekućem stanju unutar krvnih žila, a pri ozlijedi krvne žile zaustaviti krvarenje na mjestu oštećenja. Pojam hemostaza prema definiciji, označava samo zaustavljanje krvarenja, a postiže se u nekoliko koraka:

  1. spazam (grč) žile
  2. nastanak trombocitnog čepa
  3. stvaranje ugruška putem zgrušavanja krvi
  4. urastanje veziva u ugrušak i konačno zatvaranje otvora na krvnoj žili.

Uzroci zgrušavanja krvi mogu biti urođeni i stečeni.

Urođeni uzroci hiperkoagulabilnosti

Kod nasljednih trombofilija dolazi do gubitka funkcije ili manjka određenog antikoagulantnog čimbenika (antitrombin, protein C, protein S) ili do povećanja aktivnosti prokoagulantnog čimbenika i otpornosti na njegovu inaktivaciju (mutacija čimbenika V Leiden, mutacija protrombina, povišene razine čimbenika VIII). Nasljedne tromboflije uglavnom predstavljaju rizik za venske tromboze, dok je povezanost s arterijskim trombozama slabije izražena.

Mutacija čimbenika V

Mutacija čimbenika V Leiden (FVL) je najčešća nasljedna trombofilija s prosječnom prevalencijom oko 5 posto u bijelaca. U Evropi varira od 5 do 15 posto, a općenito je viša u mediteranskom području, a niža u Azijata, Afrikanaca i stanovnika južne Europe. Libanon je zemlja koja bilježi najvišu prevalenciju ove bolesti.

Tačkaste mutacije u genu za čimbenik V dovode do gubitka jednog od tri moguća mjesta na kojima djeluje protein C. Posljedično nastaje rezistencija na aktivirani protein C (aPC), tj. dolazi do slabije inaktivacije čimbenika V i povećane proizvodnje trombina. Čimbenik V sudjeluje i kao kočimbenik u inaktivaciji čimbenika VIII preko aPC pa je mutacijom i ta funkcija narušena.

Mutacija za protrombin (FII)

Mutacija za protrombin je druga po učestalosti nasljedna trombofilija.  Tačkasta mutacija gena dovodi do porasta razine čimbenika II (FII) u krvi. Mutacija je autosomno dominantna i pojavljuje se uglavnom u heterozigotnom, a rijetko u homozigotnom obliku.

Nasljedni manjak antitrombina (AT) je rijetko autosomno dominanatno stanje koje se uglavnom pojavljuje u heterozigotnom obliku, dok je homozigotno stanje gotovo uvijek fatalno već tokom trudnoće (in utero). Antitrombin je antikoagulantni glikoprotein koji se stvara u jetri i glavni je inhibitor trombina i nekih drugih čimbenika koji sudjeluju u zgrušavanju krvi (faktor IX, X, XI, XII, urokinaza, plazmin). Nasljedni manjak se pojavljuje u dva oblika – u tipu 1 riječ je o kvantitativnom manjku zbog smanjene sinteze AT, a u tipu 2 se stvaraju normalne razine ovog proteina, ali sa smanjenom funkcijom.

U rjeđe nasljedne trombofilije ubraja se manjak proteina C (PC) i proteina S (PS). Oba proteina su prirodni antikoagulansi ovisni o vitaminu K, koji se sintetiziraju u jetri.

Poremećaji u fibrinogenu i fibrinolitičkom sustavu ubrajaju se u najrjeđe poremećaje hiperkoagulabilnosti. Dijele se na kvalitativne i kvantitativne poremećaje.

Stečeni uzroci hiperkoagulabilnosti

Stečeni uzroci hiperkoagulabilnosti su brojni, a mogu biti prolazni ili trajni u sklopu raznih drugih bolesti i stanja.

Prolazna stanja susrećemo kod hospitalizacija, posebno kirurških zahvata i trauma, produljene imobilizacije, dugotrajnog stajanja i putovanja, kod korištenja oralne hormonske kontracepcije ili hormonskog nadomjesnog liječenja, trudnoće, infekcije, kemoterapije, malignih bolesti i kod primjene drugih lijekova (antiepileptici, tamoksifen). Dodatno, čimbenici koje treba spomenuti, a proizilaze iz načina života, jesu debljina i pušenje.

Trudnoća

Trudnoća je hiperkoagulabilno stanje u kojem je rizik za vensku tromboemboliju (VTE) čak četiri do deset puta viši nego u žena iste dobi, a koje nisu trudne. Dakle, trudnoća je sama po sebi stanje stečene trombofilije. Druge stečene (npr. AFLS) te nasljedne trombofilije povećavaju rizik za VTE, i do 60 puta u trudnoći. Osim s VTE-om, trombofilije se povezuju i sa abrupcijom placente, preeklampsijom, ponavljajućim pobačajima, prijevremenim porodom te sa intrauterinom restrikcijom rasta fetusa.

Antifosfolipidni sindrom

AFLS je stečeno protrombogeno stanje koje zahvata vensku/arterijsku cirkulaciju i mikrocirkulaciju. Radi se o sustavnoj autoimunosnoj bolesti koju karakterizira prisutnost antifosfolipidnih autoprotutijela. Na AFLS treba uvijek posumnjati u mlađih osoba s trombozom bez dokazane nasljedne tromboflije ili nekog očitog vanjskog okidača, kao i u žena s rekurentnim (ponavljanim) pobačajima. Najčešće su zahvaćeni duboki venski sustavi ekstremiteta i cerebralne (moždane) arterije.

Dodatno, bolesti i stanja uz koje se javlja hiperkoagulabilnost su maligne bolesti, vaskulitisi (upale krvnih žila), varikozne (proširene) vene, upalne bolesti crijeva, kongestivno zatajivanje srca, hiperviskozni sindrom, ICV (moždani udar), hronične mijeloproliferativne neoplazme, nefrotski sindrom i hronične bubrežne bolesti.

Testiranje

U praksi se koristi veći broj funkcijskih, imunoloških, genetičkih testova za dokazivanje poremećaja zgrušavanja krvi. Potrebu za testiranjem treba individualno procijeniti. Najčešće se razmatra u mlađih pacijenata (mlađih od 45-50 godina) s rekurentnom i/ili idiopatskom VTE, trombozama na neuobičajenim mjestima ili u onih s pozitivnom obiteljskom anamnezom. Testiranje obično nije potrebno u osoba starijih od 60 godina s VTE-om nastalim zbog velikih prolaznih rizičnih čimbenika (veliki hirurški zahvat, trauma ili duži period nepokretnosti) niti u osoba koje će ionako biti na trajnoj antikoagulantnoj terapiji, ali se može razmatrati ako se radi o VTE-u nastalom zbog manjih rizičnih čimbenika (manji hirurški zahvati, kraće razdoblje nepokretnosti, putovanja ili oralna hormonska kontracepcija) ili kod idiopatske VTE.

Testiranje osoba s pozitivnom obiteljskom anamnezom uglavnom se ne preporučuje rutinski jer sama činjenica da u prvom srodstvu postoji član obitelji s VTE-om povećava rizik za VTE. Tromboprofilaksa se u takvih osoba ionako treba primijeniti u rizičnim situacijama.

Facebook komentari