Zapetljaj crijeva – uzrok, simptomi i liječenje

AUTOR: Dr. Milan Damjančević, spec. interne medicine, endoskopist

Zapetljaj crijeva ili ileus predstavlja prekid u prolasku crijevnog sadržaja i prema uzroku može biti:

1. Mehanički ileus, koji nastaje zbog opstrukcije crijeva
2. Paralitički (funkcionalni) ileus, koji nastaje uslijed paralize crijeva.

Mehanički ileus može biti:

– opturacioni (mehanička suženja ili začepljenja u crijevima, crijevnom zidu ili pritisak izvan crijeva) i

– strangulacioni (kada su zahvaćene i prateće krvožilne strukture).

Funkcionalni ileus može biti:

– paralitički (atonija crijeva) i

– spastički (grč ili kontrakcija crijeva).

Kod opturacionog ileusa prepreka je uglavnom u lumenu crijeva. Uzroci intralumenskog ileusa su polipi, tumori ili veliki žučni kamenci koji dospijevaju u crijevo nakon stvaranja fistule (nenormalnog spoja između žučnog mjehura i crijeva). Kod intramuralnog ileusa uzroci su atrezija (srastanje i neprohodnost) ili stenoza (suženje) zida crijeva. Uzroci opturacionog ileusa van cijevnog zida su pritisak koji vrše tumori i/ili ascites (slobodna tečnost u trbušnoj duplji).

Kod strangulacionog ileusa prepreka je van lumena crijeva i, na osnovu uzroka, on se ispoljava u tri klinička oblika:

– volvulus (uvrtanje crijeva oko poprečne osovine)

– inkarceracija (uvlačenje vijuge crijeva među priraslice ili u slabe tačke crijeva; uklještenje crijeva)

– invaginacija (uvlačenje jednog segmenta crijeva u drugi, poput teleskopske drške –  najčešća je tzv. ileocekalna valvula).

Uzroci funkcionalnog ileusa su razni peritonealni inzulti (iritacije ili oštećenja trbušne maramice):

1. Želučana kiselina, sadržaj debelog crijeva, digestivni enzimi;
2. Upala donjeg dijela pluća, prelomi rebara;
3. Suženja ili začepljenja krvnih sudova u trbuhu;
4. Srčani udar;
5. Krvarenje u blizini stražnjeg dijela trbušne maramice, kod  preloma pršljena;
6. Refleksni ileus uslijed renalne kolike (jaka bol u bubregu) ili pijelonefritisa (bakterijske upale jednog ili oba bubrega).

Distenzija (širenje) crijeva nastaje ispred mjesta prekida prolaska crijevnog sadržaja i nastaje  zbog nagomilavanja gasa ili tečnosti. Oko 80 posto gasa potiče od progutanog zraka (sadrži N₂ koji se teško apsorbuje iz crijeva pa ga je potrebno odstraniti). Tu je i nagomilana tečnost porijeklom od tečnosti unesene na, pljuvačke, želučanog sekreta, normalne sekrecije vode i elektrolita u crijeva, sa jedne strane, uz poremećaj njihove apsorpcije, sa druge strane. Kod strangulacionog ileusa, osim prekida prolaska crijevnog sadržaja, postoji i prekid cirkulacije krvi kroz zid uklještene crijevne vijuge, a to dovodi do odumiranja i propadanja zida crijeva i razvoja akutnog peritonitisa (upale trbušne maramice). Dolazi do gubitka tečnosti i elektrolita zbog povraćanja, nagomilavanja tečnosti u distendiranom crijevu te poremećaja cirkulacije u donjoj šupljoj veni. Ulazak tečnosti u zid crijeva i peritonealnu duplju vodi do poremećaja koncentracije elektrolita u krvi, smanjenja cirkulirajućeg volumena krvi, slabljenja funkcije bubrega i razvoja stanja šoka, pa i smrtnog ishoda.  

Simptomatologija i klinička slika

U kliničkoj slici dominira bol u trbuhu, povraćanje, zatvor, meteorizam (gasovi u crijevima i nadimanje).

Mehanički ileus tankog crijeva (opturacioni) se manifestuje bolovima u vidu grčeva u središnjem dijelu trbuha, bolovi su u vidu crijevnih kolika (iznenadnih napada jakih bolova) između kojih se pacijent dobro osjeća.

Mehanički strangulacioni ileus tankog crijeva se manifestuje stalnim intenzivnim bolovima u trbuhu. Povraćanje je tim intenzivnije što je prepreka bliža  želucu. Ako povraćeni sadržaj sadrži žuč i sluz, onda je to ileus proksimalnog (početnog dijela) tankog crijeva. Kod opstrukcije distalnih (nižih) dijelova crijeva, povraćeni sadržaj je taman i fekulentnog (veoma neugodnog) mirisa. To povraćanje fekalnih masa se zove mizerere. Tada se javlja i štucanje, a opstipacija i potpuna opstrukcija dovode do odsustva vjetrova.

Mehanički ileus debelog crijeva karakteriše se kolikama (bolovima) u trbuhu slabijeg intenziteta nego kod tankog crijeva. Tu su i zatvori, bez gasova, ponekad uz prisustvo krvi u stolici. Ovi simptomi mogu trajati desetak dana pa onda nastupa akutizacija procesa.

Paralitički ileus se manifestuje nadutošću, nelagodom, gasovima, čestim povraćanjem, štucanjem. Ne postoji bol tipa kolike, već je bol stalan i tup.

Dijagnostika ileusa

U fizikalnom nalazu je abdominalna distenzija, jako izražena palpatorna osjetljivost, rigidni (tvrdi) mišići prednjeg trbušnog zida (defans – kao daska tvrdi trbušni mišići kod peritonitisa), povišena tjelesna temperatura. Ponekad je moguća napipati tumefakciju koju čini strangulisana vijuga crijeva. Ako se na vrijeme ne operiše, razvijaju se simptomi šoka.

Kod auskultacije (slušanja preko stetoskopa), borborigmi (krčanje crijeva) se gube kako bolest napreduje. ,,Mrtva tišina” ukazuje na paralizu peristaltike (prestanak crijevnih pokreta).

U laboratorijskim pretragama nalazimo ubrzanu sedimentaciju, leukocitozu (povišen broj bijelih krvnih ćelija), povišene serumske amilaze.

Radiografske karakteristike: nivoi tečnosti i vazduha u raširenim vijugama (nativni rendgenski snimak), vijuge (nivoi) se redaju kao merdevine: centralno postavljeni nivoi ukazuju na ileus tankog crijeva, a bočni nivoi na ileus debelog crijeva, paralitički (irigografija) – znak otiska palca (edematozni nabori sluznice). Radiografski nije moguće razlikovati mehanički i paralitički ileus. Kontrast se može dati samo ako nema opasnosti od perforacije (pucanja crijeva), što je izuzetno rizično. Kod debelog crijeva kontrast uvodi samo klizmom – nipošto preko usta!

Komplikacije ileusa

Najteža komplikacija koju vezana crijeva mogu da uzrokuju jeste sepsa (infekcija krvi). U crijevu koje je vezano dolazi do nakupljanja bakterija i produkata njihove razgradnje, a obzirom na oštećenje crijevnog zida, dolazi do premještanja bakterija i njihovih toksina u krvne sudove, odnosno, cirkulaciju trbušne duplje i tada dolazi do razvoja septikemije i opšteg trovanja organizma.

Ukoliko je zapetljaj crijeva nastao otkidanjem tromba sa mjesta njegovog nastanka, dolazi do značajnog sniženja krvnog pritiska, ekstenzivnog gubitka natrijuma, značajnog gubitka proteina, povećanja vrijednosti uree i kreatinina u krvi, kao i povećanja broja otkucaja srca (preko 120 u minuti).

Liječenje

U slučaju pojave gore opisanih simptoma ne smiju se primjenjivati tablete ili čajevi za čišćenje niti sredstva protiv bolova ili protiv povraćanja. Potrebno je prekinuti bilo kakav unos hrane i tečnosti preko usta. Treba se javiti svom ljekaru opšte prakse i ukoliko se postavi sumnja na ileus, slijedi transport u najbližu hiruršku ustanovu. U transportu treba obezbijediti polusjedeći položaj bolesnika da ne bi došlo do udisanja povraćenog sadržaja. Ukoliko su prisutni znaci dehidratacije i stanja šoka, uključuju se infuzije. Postavlja se sonda u želudac da se rasterete crijeva od želučanog sadržaja. Ako konzervativna terapija ne dovede do poboljšanja tj. do pojave vjetrova i stolice te smirenja bolova u trbuhu, bolesnika treba operisati.

Kod paralitičkog ileusa preporučuje se neoperativni tretman osnovne bolesti, medikamentozna terapija, infuzija (tečnost i elektroliti), prestanak unosa na usta, crijevna aspiracija (čime se otklanja distenzija), klizme radi postizanja defekacije.

Mehanički ileus zahtijeva hitnu operaciju unutar 12 do 24 sata! Operacija podrazumijeva:

1. Presijecanje sraslina koje strangulišu ili opstruišu crijeva, uklanjanje stranih tijela (koprolita, žučnog kamena);
2.  Dezinvaginaciju;
3.  Resekciju crijevne vijuge ako je devitalizovana (kod gangrene).

Većina osoba koje su operisane u roku od dvadeset četiri do četrdeset osam sati od nastanka opstrukcije će se oporaviti. Međutim, ukoliko je patološko stanje trajalo nekoliko dana, neki pacijenti će umrijeti bez obzira šta se preduzimalo u cilju njihovog izliječenja.