Značaj lijekova za snižavanje masnoća u krvi u prevenciji kardiovaskularnih bolesti

Autor: Dr Diana Zelenika, specijalistica interne medicine, subspecijalistica kardiolog

Kardiovaskularne bolesti predstavljaju bolesti srca i krvožilnog sustava i glavni  su uzrok smrti u razvijenim zemljama svijeta, a u manje razvijenim dijelovima svijeta smrtnost je u porastu. Danas se govori o globalnoj epidemiji kardiovaskularnih bolesti. Procjenjuje se da će do 2030. godine oko 23,6 milijuna ljudi godišnje umirati zbog kardiovaskularnih bolesti. U usporedbi s Europom, BiH spada među zemlje koje imaju srednje visoku stopu smrtnosti.  Vodeće dijagnoze smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti s brojem umrlih u 2016. godini (Zdravstveno statistički godišnjak FBiH 2016., Zavod za javno zdravstvo FBiH):

  1. akutni infarkt miokarda (2008),
  2. moždani udar (1922),
  3. srčani zastoj (1510),
  4. kardiomiopatija (1409),
  5. esencijalna primarna hipertenzija (917)
  6. srčana slabost (725),
  7. kronična ishemijska bolest srca (696).

Vodeći uzrok smrti

Aterosklerotska bolest kardiovaskularnog sustava odgovorna je za više od 4,3 milijuna smrtnih slučajeva u europskim zemljama godišnje. U tom smislu, dvije najvažnije kliničke manifestacije ateroskleroze su koronarna bolest srca i cerebrovaskularna bolest. Koronarna bolest srca  je vodeći uzrok smrti u svijetu, a u Europi je svaka peta smrt uzrokovana nekim od njenih kliničkih oblika.

Čimbenike rizika za oštećenje srca i krvožilnog sustava dijelimo na nepromjenjive i promjenjive. U prvu skupinu spadaju dob, spol i naslijeđe na preranu aterosklerozu. Jasno, što smo stariji veća je mogućnost kardiovaskularnog incidenta. Što se tiče spola, poznato je da ženski spol pruža zaštitu od kardiovaskularnih bolesti i dobno specifične stope incidencije su 3-6 puta više u muškaraca nego u žena u mlađoj dobi. Ove se razlike smanjuju u starijoj dobi, ali i tada je incidencija u žena niža nego u muškaraca. Ukoliko je muškarac u obitelji doživio incident prije 55. godine života, a žena prije 65. onda to smatramo naslijeđem.

U promjenjive čimbenike rizika spadaju: pušenje, povišen krvni tlak, povišena razina masnoća u krvi (visoka razina malog, gustog LDL–a, visok lipoprotein(a), hipertrigliceridemija, hiperhomocisteinemija, šećerna bolest, hiperinzulinemija, tjelesna neaktivnost, debljina, sjedilački način života, visok CRP, polimorfizam 5–lipooksigenaze, protrombotska stanja  – hiperfibrinogenemija, visoka razina aktivatora inhibicije plazminogena, bubrežno zatajenje, stres).

Ispravna primarna i sekundarna prevencija, u skladu sa smjernicama temeljenim na dokazima, značajno smanjuju učestalost nefatalnih i fatalnih kardiovaskularnih događaja, te poboljšavaju kvalitetu i duljinu života. Prevencija uključuje više nefarmakoloških mjera, odgovarajuće farmakološko liječenje i moguću revaskularizaciju miokarda.

Preporuke udruženja kardiologa:

– Za primarnu prevenciju KVB važi šifra: 

0-3-5-140-5-3-0

– Za sekundarnu prevenciju KVB važi šifra:

0-3-5-120-4-2-0

0 bez pušenja (ni aktivnog ni pasivnog),  

3 preporučljivo najmanje 3 km šetnje dnevno,  

5 preporučljivo je imati 5 porcija voća i povrća dnevno,  

140 sistolički tlak ispod, 

5 ukupni kolesterol manji od 5,   

3 LDL kolesterol manji od 3, 

0 bez debljine i šećerne bolesti (dijabetesa). 

Što se tiče nefarmakoloških mjera, u smjernicama je osobito velika pozornost posvećena promjenama životnog stila, odnosno potrebi promjene nezdravog načina života, naročito prehrane, jer je nizom velikih istraživanja pokazano da to značajno mijenja rizik od kardiovaskularnih bolesti, bilo izravno bilo neizravno, utječući na lipide u krvi, arterijski tlak i glukozu u krvi.

Značaj prestanka pušenja

Pušenje je bitan čimbenik rizika za razvoj ateroskleroze, odnosno koronarne bolesti, koji spada u štetne navike. Sastojci duhanskog dima oštećuju stjenke krvnih žila. Poznato je da duhanski dim sadrži preko 4000 različitih kemijskih sastojaka. Najpoznatiji od njih – nikotin – povisuje krvni tlak, povećava broj srčanih otkucaja, uzrokuje stezanje krvnih žila. Stvara ovisnost, a uzročnik je i karcinoma bronha, pluća, želuca i drugih organa. Infarkt miokarda i moždani udar dvostruko su češći u osoba koje puše više od 20 cigareta na dan. U slučaju prestanka pušenja, većina povećanog rizika se gubi, te za tri do pet godina i rizik nije različit od onog u nepušača. Sustavna analiza Cochrane pokazala je da prestanak pušenja smanjuje rizik od smrti u bolesnika nakon infarkta ili kirurške revaskularizacije miokarda za 36%.  Uz savjete o prestanku pušenja, na raspolaganju su razne bihejviorističke metode i farmakoterapija, koje mogu imati učinak samo u motiviranog bolesnika.

Zdrava prehrana

Povećan kardiovaskularni pobol i smrtnost povezani su s konzumiranjem određenih prehrambenih sastojaka (npr. trans-masnih kiselina, zabranjenih u većini razvijenih zemalja). Zdrava prehrana ima pozitivan učinak, sličan ostalim preventivnim i terapijskim mjerama. Takva prehrana morala bi uključivati svježe neprocesuirano voće i povrće (poželjno u pet dnevnih obroka), proteine iz nemasnih izvora, te „dobre“ masnoće (omega-3, mononezasićene i polinezasićene masne kiseline). 

Tradicionalna „mediteranska“ dijeta, koja počiva na navedenim temeljima, dokazano smanjuje kardiovaskularni rizik. Preporučene vrijednosti krvnog tlaka ispod 140/90 mmHg, dnevna količina soli trebala bi biti manja od 6 grama. Umjereno konzumiranje  alkohola (manje od 10-30 g/dan za muškarce i manje od 10–20 g/dan za žene) smanjuje kardiovaskularnu smrtnost za 18%. Taj se učinak gubi već pri malom povećanju dnevne doze, uz rizik nastanka povišenog krvnog tlaka, raznih oblika malignih bolesti, moždanog udara, kroničnog zatajivanja srca, demencije i šećerne bolesti.  

Povećan unos vlakana smanjuje ukupni  kolesterol i može imati blagotvoran učinak na razinu glukoze i inzulina. Preporučuje se dnevni unos od najmanje 5 – 10 g topivih vlakana (zobena kaša, grah, sojini proizvodi, psilij), ovime se postiže smanjenje LDL–a za ~5%. Netopiva vlakna (celuloza, lignin) ne utječu na kolesterol, ali imaju dodatne pozitivne učinke na zdravlje (smanjenje rizika za razvoj karcinoma debelog crijeva, stimulirajući rad crijeva i smanjujući kontakt s karcinogenima iz hrane). Alkohol povisuje HDL i ima slabo razjašnjeno antitrombotsko, antioksidantno i antiupalno djelovanje. 

Liječenje pretilosti

Centralna, abdominalna pretilost povezana je s ozbiljnim metaboličkim poremećajima, inzulinskom rezistencijom, hipertrigliceridemijom, arterijskom hipertenzijom i šećernom bolesti tipa 2. Idealan opseg struka trebao bi iznositi manje od polovice visine bolesnika, što je lako objasniti bolesniku ili medijima. Liječenje pretilosti je izuzetno teško. Učinak većine redukcijskih dijeta i farmakološke terapije uglavnom je kratkoročan, s visokom pojavom relapsa. Kirurške intervencije mogu ostvariti održivi gubitak težine u bolesnika s indeksom tjelesne mase iznad 35-40 kg/m2, no prikladne su samo u malog broja pretilih. Prevencija i savjetovanje o prehrani u djece i mladih treba i dalje biti vodeća metoda protiv pandemije debljine. 

Fizička aktivnost

Tjelesna aktivnost je bitna sastavnica nefarmakološkog liječenja. Kardiovaskularni rizik je 1,5 puta veći u fizički neaktivnih bolesnika. Redovita tjelesna aktivnost značajna je mjera sekundarne prevencije KVB-a, jer povećava kardiorespiratornu sposobnost, smanjuje komorbiditet i poboljšava kvalitetu života. U usporedbi s uobičajenom njegom, kardijalna rehabilitacija koja počiva na vježbanju dokazano smanjuje ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost.  Redovita fizička aktivnost smanjuje kardiovaskularne čimbenike rizika, posebno razinu kolesterola i triglicerida te sistolički tlak. Bolesnika treba savjetovati da svakodnevno vježba srednjim intenzitetom 30-60 minuta (brzo hodanje, vožnja bicikla, lagano plivanje).

Povišene masnoće u krvi su veliki faktor rizika. Obično se radi o povećanju ukupnog kolesterola, LDL-kolesterola i triglicerida te smanjenju HDL-kolesterola u krvi, ali i o poremećenom odnosu HDL-(„dobrog“) i LDL-(„zločestog“) kolesterola.

Kako nastaje kolesterol?

Kolesterol u krvi čovjeka nastaje na dva načina: stvaranjem u jetri i unosom hranom životinjskog podrijetla. Neophodan je za normalan rast organizma. Njegovo štetno djelovanje izraženo je kod visokih vrijednosti kolesterola u krvi. Kolesterol se odlaže u stjenke krvnih žila i ondje dovodi do njihovog zadebljanja. Osnovni je supstrat za razvoj ateroskleroze. Povišene vrijednosti moraju se liječiti. Ponajprije higijensko-dijetalnim mjerama, pravilnom prehranom, ali u slučaju da samo te mjere ne djeluju, treba poseći za lijekovima. Vrijednosti ukupnog kolesterola ne bi trebale biti više od 5 mmol/L.

Za smanjenje količine kolesterola u krvi posebno je važno smanjiti unos zasićenih masti hranom, te povećati unos prehrambenih vlakana, dok je za smanjenje triglicerida u krvi ključno smanjiti prekomjernu tjelesnu težinu, unos alkohola i ugljikohidrata, povećati tjelesnu aktivnost i unositi dosta višestruko nezasićenih omega-3 masnih kiselina.

Glavna značajka ateroskleroze je aterosklerotski plak, koji sadržava lipide, upalne stanice, stanice glatkog mišićja i vezivno tkivo. Aterosklerotski plak može biti stabilan ili nestabilan. Stabilan plak regredira, ostaje statičan ili raste sporo desetljećima, dok ne uzrokuje stenozu ili okluziju. Nestabilni plakovi su skloni spontanoj eroziji, fisuriranju ili rupturi, čime uzrokuju akutnu trombozu, okluziju ili infarkt, puno prije nego će dovesti do stenoze. Najveći dio kliničkih događaja nastaje zbog nestabilnog plaka koji se na angiografiji ne čini značajnim, zato se stabilizacijom plaka smanjuje pobol i smrtnost.

Danas se zna da za kliničko očitovanje ateroskleroze nije toliko važna veličina ateroma ili plaka, već njegov sastav.  Naime mali ateromi koji se pretežno sastoje od lipida imaju tanku vezivnu «kapu» s mnogo pjenastih stanica, obično smještenih uz rubove ateroma, koja je manje otporna na mehaničke pritiske pa lakše pukne. Takvi se ateromi nazivaju nestabilnima. 

Danas nam stoji na raspolaganju cijela paleta lijekova iz grupe statina, koji vrlo učinkovito liječe povišene masnoće, poglavito kolesterol u krvi. Statini stabiliziraju aterosklerotski plak, smanjuju nakupljanje lipida u zidu arterije, te induciraju regresiju plaka i zato su neophodni u primarnoj, a osobito u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih događaja. Kad dođe do pucanja plaka, sadržaj plaka se izlaže cirkulirajućoj krvi, čime započinje tromboza.

Nestabilni plak se može usporediti sa vulkanom!

“Osjetljivi”plak: katastrofa….

… na pomolu !!!

Sniženje LDL-kolesterola statinima smanjuje rizik od neželjenih koronarnih događaja, procedura revaskularizacije i ishemičnih moždanih udara. Smanjenje broja događaja srazmjerno je apsolutnom sniženju LDL-kolesterola. Implikacija prolongiranog liječenja statinima rezultirala bi velikim kliničkim poboljšanjem i unaprijeđenjem javnog zdravlja. 

Facebook komentari